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Complejo de psiquiatra

La mujer de las dos caras

La psiquiatría ha avanzado desde su conceptualización, pero hay una cosa que queda por resolver: el complejo de psiquiatra.

La psiquiatría es una rama de la medicina, y la medicina es una ciencia. No exacta, pero ciencia –bayesianas las llaman ahora-. Y dentro de la medicina hay disciplinas con un componente más evidenciable, más objetivable, que otras.

A medida que avanza la tecnología, se van sentando las bases biológicas que justifican una sospecha muchas veces ancestral: el origen bioquímico del padecimiento.

Conocemos antes la enfermedad que sus bases biológicas, por pura lógica; estudiar cosas que no se sabe si existen, se lo dejamos a físicos y matemáticos, que además enuncian teorías tan interesantes como difíciles de entender para los no versados.

 

“No existen enfermedades, existen enfermos”

 

Precisamente lo que hace que la medicina no sea una ciencia exacta es que hablamos de personas. No existen enfermedades, existen enfermos: este aforismo es una máxima en medicina. El enfermo, el que padece, no es nada sin su genética, su personalidad, su ambiente, su situación social y laboral, sus dinámicas familiares y… en este contexto, su enfermedad o padecimiento.

Es raro que un médico se considere a sí mismo un científico puro; andamos a caballo entre las humanidades y la ciencia -porque tratamos con personas, no con moléculas- pero para sentirse más o menos científico, influye tanto la persona -el médico- como su especialidad.

Los psiquiatras nos consideramos médicos -porque lo somos-, pero no siempre científicos. Vistos desde fuera, hay quien no considera científicos ni siquiera a los psiquiatras que nos dedicamos a la neurociencia. Es más, algunos valientes pretenden que no seamos ni médicos. Por este complejo de no-médicos, la psiquiatría americana -en su nueva versión de la clasificación de las enfermedades mentales- ha renunciado a lo que mayor valor aportaba de todo el trabajo que llevan décadas realizando.

Me explico. Todas las enfermedades se clasifican; es una forma de gestionar, entre otras cosas, el conocimiento. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) lleva ya diez ediciones, que se van revisando continuamente. La Asociación Americana de Psiquiatría utiliza su propio sistema de clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico -DSM por sus siglas en inglés-. Si bien -en mi opinión- la CIE aporta unos criterios más interesantes -más médicos, más científicos, más dirigidos a la enfermedad mental como la concebimos en Europa- el DSM tenía un valor único: el Sistema de Clasificación Multiaxial.

Este sistema valoraba diferentes aspectos del enfermo en cinco ejes:

  • Eje I: La enfermedad mental propiamente dicha.
  • Eje II: La personalidad y los déficits intelectuales.
  • Eje III: La comorbilidad con otras enfermedades somáticas.
  • Eje IV: La situación psicosocial y ambiental.
  • Eje V: La actividad global -funcionamiento general- de la persona.

Para un psiquiatra o, mejor dicho, para un enfermo, que se tenga en consideración no sólo la enfermedad que padece y sus datos demográficos, sino su situación general, su contexto personal, médico, social y su capacidad de funcionamiento no es simplemente importante: es fundamental.

 

“¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor?”

 

¿Acaso no es fundamental para un cirujano saber si la persona a la que va a operar va a ser capaz de seguir las indicaciones de tratamiento que le sean pautadas tras la cirugía? ¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor? Sin duda, en ocasiones la indicación de tratamiento está clara, sea cual sea el contexto del paciente, pero muchas veces existen factores que, si se tienen en cuenta, pueden ser decisivos.

No es que los médicos -en general- no tengamos en cuenta la situación de nuestros pacientes. Habitualmente un cirujano se asegurará de que su paciente será capaz de manejarse tras el alta, o que haya alguien que le ayude. Pero no está clasificado, no está recogido, no está sistematizado.

En la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales (DSM V) han renunciado a la clasificación por ejes. Se dice que está desfasado, que no se usa en ninguna otra especialidad médica. A partir de ahora, quien tenga un Trastorno Depresivo Recurrente tendrá eso, nada más. No tendrá una personalidad narcisista -que influirá en el modo de enfermar y de curarse de esta persona-, ni tendrá una Obesidad Mórbida -que influirá para evitar fármacos que incrementen el apetito-, ni estará en una situación de duelo por la muerte de un ser querido… Bueno, sí, todas esas cosas le sucederán, y serán determinantes a la hora de establecer un plan terapéutico. Todo esto sigue ahí, para los psiquiatras tanto como para los endocrinólogos, pero ya no constará en ninguna parte porque, en lugar de haber adoptado el resto de especialidades médicas esta herramienta cuya utilidad es indudable, los psiquiatras hemos prescindido de ella… ¿para no ser diferentes?

Que, en la era del Big Data, cuando más beneficios podemos obtener de tener estos datos recogidos y sistematizados, se prescinda de ellos, me parece un desperdicio. Que en pleno Siglo XXI, cuando ya hemos aprendido tanto de la importancia de los tratamientos consensuados y del trabajo en equipo, se prescinda de esta herramienta, me parece un tremendo error.

E-Salud: comentarios sobre un nuevo paradigma

E-health

En el ámbito de la salud son varios los desafíos con los que se enfrentan la mayoría de los países desarrollados:

  • Reducción del costo sanitario mientras se mantiene un alto nivel de cuidado.
  • Favorecer el acceso a la sanidad a tantas personas como sea posible, tendiendo a toda la población.
  • Proporcionar fácil acceso a la información necesaria sobre paciente por parte del personal sanitario en cualquier lugar y en cualquier momento.
  • Desplazar el foco de los gastos sanitarios desde “tratamiento a prevención” a través de programas de cuidados de la salud/vida saludable.
  • Controlar la duración de las estancias en hospitales y “descentralizar” los cuidados sanitarios.
  • Dirigirse a la población mayor y preocuparse de los pacientes crónicos.

Por otra parte, en la nueva economía basada en conocimiento, las industrias de fabricación y servicios sanitarios deben conciliar la transición de un modelo sanitario centralizado, paciente como perceptor de un cuidado pasivo, a un modelo distribuido, ciudadano consumidor activo del cuidado de la salud. Esto implica que el sector de la salud tiene que evolucionar al dominio digital.

Como respuesta a estos desafíos aparece el paradigma de e-Salud (e-Health) que implica que las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se integren en el proceso del cuidado de la salud.

El paradigma de e-Salud se centra explícitamente en la investigación y desarrollo de nuevas tecnologías que permitan que el paciente tenga un papel más activo en el control y tratamiento de su salud/enfermedad, desplazando el concepto de atención sanitaria hacia el de cuidado de la salud y transfiriendo los cuidados desde instituciones estructuradas al hogar. Así, permite pasar del concepto de paciente al de ciudadano, promoviendo un cuidado continuo de la salud que permita aplicar un modelo de medicina preventiva y proactiva frente a medicina reactiva.

Las tecnologías a desarrollar, necesarias para los sistemas de e-Salud, cambiarán rápidamente el cuidado de la salud y la práctica de la medicina, mejorando la calidad y seguridad del paciente así como la efectividad de los cuidados.

 

Esquema de la arquitectura tecnológica de un sistema de e-Salud

Figura 1: Esquema de la arquitectura tecnológica de un sistema de e-Salud.

 

En el dominio de la salud la tecnología involucra a usuarios y depositarios que tienen diferentes papeles y necesidades. La tecnología deberá satisfacer a todos los implicados para tener éxito y ser competitiva en el mercado del cuidado de la salud.

Como hemos comentado, para emplear de forma efectiva los beneficios de los avances tecnológicos, debería ser posible crear sistemas de e-Salud que proporcionaran cuidado razonable de la salud a cualquiera en cualquier lugar y en cualquier momento, mejorando la calidad de vida de todos, en un continuo de vida, desde el nacimiento hasta la vejez. El problema, sin embargo, está en el desarrollo y realización de estos sistemas (véase la Figura 1). Esto implica un conjunto de retos tecnológicos, entre otros, los relacionados con garantizar seguridad, privacidad y confidencialidad de la información del usuario.

En el diseño de sistemas de e-Salud es crítico balancear la facilidad de acceso a la información del ciudadano con las complicaciones legales y éticas de una divulgación inapropiada de tal información.

Alcanzar el paradigma de e-Salud requiere una visión global del dominio socio-sanitario, y la adaptación de las estructuras de las organizaciones para acomodar e integrar los sistemas TIC.

El amplio acceso a la educación, así como a las TIC, está produciendo sociedades tecnológicamente empoderadas, hecho que pone de manifiesto el protagonismo creciente de estas tecnologías en el ámbito de la salud.

Alrededor del paradigma de e-Salud convergen otras disciplinas que trascienden del ámbito exclusivamente sanitario para abarcar una atención integral de la ciudadanía que incluya los aspectos sociales y otros servicios generales. Así, el concepto de “ciudad inteligente” (Smart City) hace referencia al proceso de mejorar la vida en las ciudades con la incorporación de las TIC a las infraestructuras de la ciudad. No puede concebirse el desarrollo de un proyecto de Smart City sin atender a una cuidadosa planificación que debe ir desde las políticas energéticas, de aguas, transporte y comunicaciones y de seguridad, hasta la salud pública de los ciudadanos y el cuidado integral de la ciudadanía en su hogar. De esta forma, el paradigma de e-Salud se convierte en parte esencial de una ciudad verdaderamente inteligente a través del concepto de “hogar inteligente” (Smart Home).

 

Imponer, poner, proponer

Médico-paciente

Supongo que no hay médico ni estudiante de medicina que no sea consciente de la influencia de la hipertensión como factor de riesgo para el desarrollo de una patología cardiovascular.

Bien, pues de acuerdo con los datos de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, para empezar, un alto porcentaje de pacientes hipertensos no saben que lo son; o si lo saben, no reciben tratamiento; y si lo reciben, rara vez alcanzan los objetivos de tensión arterial. Lo más inquietante es que se sabe que en estudios clínicos el tratamiento logra el control de las cifras en la mayoría de los casos. En otras palabras: la brecha entre el potencial del tratamiento y la práctica clínica es abismal. El problema existe, la solución existe, pero no se aplica. ¿Por qué?

En la última guía confeccionada por SEH y SEC para el manejo de la hipertensión se apuntan las tres causas principales de este problema: la inercia médica, la falta de adherencia al tratamiento del paciente, y por último, las deficiencias de los sistemas de salud en sus estrategias de manejo de enfermedades crónicas.

Durante años ha habido iniciativas de todo tipo para trabajar en estos tres ámbitos. Ahora, además, podemos contar con un elemento nuevo; algo que hace que la situación esté cambiando, y que es imparable: los avances tecnológicos, que ofrecen nuevas posibilidades con las que antes no contábamos.

Tal como mencionan Brutti y Roger, parece que los grandes progresos tecnológicos de la medicina del siglo XX devaluaron la importancia de la relación-médico paciente. Paradójicamente es la propia tecnología la que ahora nos puede ayudar a superar los esquemas paternalistas en los que el paciente no tenía ni voz ni voto y el médico se basaba únicamente en la información obtenida por sus sofisticados aparatos. ¿Por qué? Porque ahora, algunos de esos aparatos están en manos de los pacientes.

Cada vez hay más indicadores de que estamos entrando en la época de la medicina de precisión y las “cuatro P” (Predictiva, Preventiva, Personalizada, Participativa) que tantos años lleva anticipándose. Hace 20 años, casi nadie tenía un aparato para tomarse la tensión en casa. Ahora mucha gente lo tiene. Estos y otros dispositivos de monitorización domiciliaria juegan un papel fundamental para mejorar la calidad de vida de las personas; y cada vez será más frecuente verlos en los domicilios, hasta convertirse en un objeto tan común como un termómetro.

Aunque sólo sea con carácter complementario, la supervisión a distancia de constantes como la tensión, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno o la glucemia, trasladando los resultados a una plataforma online como ViveLibre, sin que el paciente tenga que desplazarse, no sólo hará más cómoda esa supervisión sino también mejorará las estrategias de manejo por parte de los sistemas de salud. Este hito facilitará la toma de conciencia de los problemas y el cambio de actitudes con mayor antelación.

¿Y ahora qué hacemos: imponemos un tratamiento, lo ponemos, o lo proponemos? Me viene a la cabeza una mujer con cifras tensionales reiteradamente mal controladas que atribuía a diferentes causas externas (un problema con la casa; la operación del marido…). Fue la monitorización continua que llevamos a cabo en uno de los primeros pilotos de ViveLibre Salud la que le permitió caer en la cuenta de que algo iba mal, y la que le llevó en un momento dado tanto a pedir consejo a su médico, como a cambiar hábitos para reducir la tensión.

Una de las grandes ventajas de este sistema es que es el propio usuario quien se toma las medidas en la comodidad de su domicilio. A partir de ahí es más fácil contar con su implicación y motivación, elementos clave para alcanzar objetivos de salud más fácilmente. Todo paciente tiene sus preferencias y su propia velocidad de toma de conciencia de los problemas. Los pactos entre pacientes más informados a los que se les reconocen sus valores, y médicos más informados y respetuosos con las diferencias de los pacientes, minarán las inercias mencionadas anteriormente, facilitando la adherencia de los pacientes a los tratamientos y previsiblemente estimulando sus iniciativas de autocuidado. O lo que es lo mismo, ayudando a recorrer el camino que lleva de imponer a proponer.

De la curación de la enfermedad al cuidado de la salud

Penicilina

Una bonita historia…

 

En 1916, durante la Primera Guerra Mundial, un médico militar estaba impresionado por la gran mortalidad de las heridas de metralla infectadas. Al finalizar el conflicto regresó al hospital decidido a encontrar un antiséptico capaz de batirse con la gangrena. Su nombre: Alexander Fleming.

Cuenta la leyenda que el laboratorio de Fleming estaba habitualmente desordenado y que esto resultó ser una ventaja para su descubrimiento más famoso. En septiembre de 1928 se encontraba realizando experimentos cuando al inspeccionar sus cultivos antes de destruirlos notó que cierto moho conocido como Penicillium había producido una sustancia con efectos antibacterianos. Consciente de la importancia del descubrimiento, al año siguiente publicó el hallazgo en The British Journal of Experimental Pathology, y decidió no patentarlo para facilitar la difusión del antibiótico entre la población. La reacción de la comunidad científica fue escasa, creyendo que la penicilina sólo sería útil para tratar infecciones de poca monta.

Se equivocaban. La fiebre reumática, la osteomielitis y las fiebres producidas por los estafilococos, entre otras patologías muy populares, desaparecieron prácticamente de golpe entre los años 40 y 60 gracias a la aplicación extensiva de la penicilina. La tuberculosis y la sífils también desaparecieron casi de la noche a la mañana, aunque en el caso de la tuberculosis no fue gracias a la penicilina, sino a la estreptomicina, un antibiótico descubierto con posterioridad (1943). Estos descubrimientos cambiaron la percepción de estas enfermedades hasta entonces tan comunes, precisamente porque prácticamente desaparecieron. Hoy en día apenas se habla de ellas. Todo esto provocó un enorme impacto en la esperanza de vida de la población, incrementando lógicamente el número de personas viviendo en situación de cronicidad. Tal como bromeaba Marcel Proust “La naturaleza nos ha dado enfermedades de corta duración mientras que la medicina ha perfeccionado el arte de prolongarlas”. La ironía de Proust, literalmente falsa, contiene una gran verdad.

 

Esperanza de vida en España al nacer

Gráfico de la evolución de la esperanza de vida en España, publicado por El País con datos de la Revista española de investigaciones sociológicas.

 

El descubrimiento de la penicilina es el ejemplo paradigmático de los espectaculares avances que se produjeron en medicina de mediados del siglo pasado. Tal como describe James LeFanu en “The Rise and Fall of Modern Medicine”, el auge de lo que se vino a llamar la “medicina científica” hizo que muchas enfermedades se convirtieran prácticamente en desconocidas. El descubrimiento de la penicilina es una bonita historia, una historia con final feliz. De hecho, podría emplearse perfectamente para un guion de Hollywood.

 

… donde faltan algunos personajes.

 

Sin embargo, todo gran avance positivo acostumbra a tener efectos secundarios que no son siempre beneficiosos. Thomas Dormandy lo explica en varios de los libros a los que dedicó sus últimos años antes de fallecer en febrero de 2013. Hasta hace unos 100 años, la principal preocupación de los médicos e investigadores ha sido siempre el dolor y los síntomas. Por desgracia, el extraordinario éxito de la “medicina curativa” de mediados de siglo pasado eclipsó a la hasta entonces reinante “medicina paliativa”. Debido a ello, hoy en día, el término “tratamiento sintomático” ha adquirido connotaciones negativas, como si se tratara una medicina de segunda clase.

En su revisión de la historia de la medicina, Dormandy explica que a medida que se sucedían los éxitos, los pacientes diagnosticados con “enfermedades incurables” quedaban abandonados por las élites médicas. Los más ilustres médicos no tenían mucho interés en gastar su precioso tiempo en una medicina que no podía curar. “El tratamiento sintomático era simplemente algo para entretener a los médicos” (Thomas Dormandy, “El peor de los males”).

Tal vez aquí se pueda encontrar la raíz del éxito de las terapias milagrosas y alternativas que han florecido en los últimos años: muchos médicos ven a los pacientes como maquinarias que reparar, y no como personas que sufren los reveses de una enfermedad, curable o no. Sintiéndose abandonados, los pacientes buscan por su cuenta los remedios, a veces desesperados, que pueda ofrecerles cualquiera que muestre empatía con su situación.

Afortunadamente un nuevo concepto de medicina científica está emergiendo. En este nuevo modelo, el paciente es quien está en el centro, y lo relevante no es la capacidad del médico para curar y alcanzar este éxito -siempre deseable, por supuesto- sino que se trata de alcanzar la máxima calidad de vida y la máxima salud percibida para el paciente: aquella que le permita hacer eso que él desea hacer. En esta nueva medicina, el paciente es quien decide qué es lo que le interesa, porque en definitiva es quien sufre la enfermedad, y quien está -o debería estar- en el centro de todo el proceso.

Es decir, el éxito no lo marca la curación. ¡Ojalá pudiera ser así! Ojalá todas las patologías pudieran solucionarse y pudiéramos enfocar todos los esfuerzos en curar. Pero no es así. Sabemos que hay incontables problemas de salud incurables en este momento, y el papel y la implicación del médico es fundamental para asegurar que la evolución sea la mejor posible.

En el contexto de la discapacidad existen casos de discapacidad temporal, que se dan por ejemplo tras un accidente de tráfico o una emergencia cardiovascular. Sin embargo, la mayoría de las situaciones de discapacidad son crónicas o incluso degenerativas. En muchos casos podremos proponernos, por ejemplo, una mejora cognitiva progresiva, como ocurre en los trastornos del espectro autista. En otros en cambio, como ocurre con la esclerosis múltiple, el Párkinson o el Alzheimer, un objetivo realista puede ser que el deterioro sea lo más lento posible. Pero por ahora no sería realista proponernos la curación.

Esta medicina es contextualmente más compleja y técnicamente menos espectacular que otras medicinas, y sin embargo su impacto en la calidad de vida es inmenso en los 7 millones de ciudadanos (sobre un 15% de la población española) que sufren algún tipo de enfermedad neurológica, de los cuales un millón de ellos se enfrentan a un escenario neurodegenerativo, según el informe publicado por la Neuroalianza en febrero de 2016.

En estas situaciones la familia, el entorno social y las organizaciones de apoyo basadas en la solidaridad juegan un papel fundamental, ya que al hecho de la enfermedad en sí hay que sumar el impacto psíquico, familiar, social y laboral de una situación que sabemos que no puede revertirse. Y es en estos mismos elementos donde podemos encontrar la clave para la mejora de las condiciones de vida: en la familia, en el entorno social más cercano y en los grupos de apoyo más o menos institucionales, que junto con el médico y obviamente, el propio interesado, son quienes tienen la clave para que la evolución sea la mejor posible.