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Complejo de psiquiatra

La mujer de las dos caras

La psiquiatría ha avanzado desde su conceptualización, pero hay una cosa que queda por resolver: el complejo de psiquiatra.

La psiquiatría es una rama de la medicina, y la medicina es una ciencia. No exacta, pero ciencia –bayesianas las llaman ahora-. Y dentro de la medicina hay disciplinas con un componente más evidenciable, más objetivable, que otras.

A medida que avanza la tecnología, se van sentando las bases biológicas que justifican una sospecha muchas veces ancestral: el origen bioquímico del padecimiento.

Conocemos antes la enfermedad que sus bases biológicas, por pura lógica; estudiar cosas que no se sabe si existen, se lo dejamos a físicos y matemáticos, que además enuncian teorías tan interesantes como difíciles de entender para los no versados.

 

“No existen enfermedades, existen enfermos”

 

Precisamente lo que hace que la medicina no sea una ciencia exacta es que hablamos de personas. No existen enfermedades, existen enfermos: este aforismo es una máxima en medicina. El enfermo, el que padece, no es nada sin su genética, su personalidad, su ambiente, su situación social y laboral, sus dinámicas familiares y… en este contexto, su enfermedad o padecimiento.

Es raro que un médico se considere a sí mismo un científico puro; andamos a caballo entre las humanidades y la ciencia -porque tratamos con personas, no con moléculas- pero para sentirse más o menos científico, influye tanto la persona -el médico- como su especialidad.

Los psiquiatras nos consideramos médicos -porque lo somos-, pero no siempre científicos. Vistos desde fuera, hay quien no considera científicos ni siquiera a los psiquiatras que nos dedicamos a la neurociencia. Es más, algunos valientes pretenden que no seamos ni médicos. Por este complejo de no-médicos, la psiquiatría americana -en su nueva versión de la clasificación de las enfermedades mentales- ha renunciado a lo que mayor valor aportaba de todo el trabajo que llevan décadas realizando.

Me explico. Todas las enfermedades se clasifican; es una forma de gestionar, entre otras cosas, el conocimiento. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) lleva ya diez ediciones, que se van revisando continuamente. La Asociación Americana de Psiquiatría utiliza su propio sistema de clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico -DSM por sus siglas en inglés-. Si bien -en mi opinión- la CIE aporta unos criterios más interesantes -más médicos, más científicos, más dirigidos a la enfermedad mental como la concebimos en Europa- el DSM tenía un valor único: el Sistema de Clasificación Multiaxial.

Este sistema valoraba diferentes aspectos del enfermo en cinco ejes:

  • Eje I: La enfermedad mental propiamente dicha.
  • Eje II: La personalidad y los déficits intelectuales.
  • Eje III: La comorbilidad con otras enfermedades somáticas.
  • Eje IV: La situación psicosocial y ambiental.
  • Eje V: La actividad global -funcionamiento general- de la persona.

Para un psiquiatra o, mejor dicho, para un enfermo, que se tenga en consideración no sólo la enfermedad que padece y sus datos demográficos, sino su situación general, su contexto personal, médico, social y su capacidad de funcionamiento no es simplemente importante: es fundamental.

 

“¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor?”

 

¿Acaso no es fundamental para un cirujano saber si la persona a la que va a operar va a ser capaz de seguir las indicaciones de tratamiento que le sean pautadas tras la cirugía? ¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor? Sin duda, en ocasiones la indicación de tratamiento está clara, sea cual sea el contexto del paciente, pero muchas veces existen factores que, si se tienen en cuenta, pueden ser decisivos.

No es que los médicos -en general- no tengamos en cuenta la situación de nuestros pacientes. Habitualmente un cirujano se asegurará de que su paciente será capaz de manejarse tras el alta, o que haya alguien que le ayude. Pero no está clasificado, no está recogido, no está sistematizado.

En la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales (DSM V) han renunciado a la clasificación por ejes. Se dice que está desfasado, que no se usa en ninguna otra especialidad médica. A partir de ahora, quien tenga un Trastorno Depresivo Recurrente tendrá eso, nada más. No tendrá una personalidad narcisista -que influirá en el modo de enfermar y de curarse de esta persona-, ni tendrá una Obesidad Mórbida -que influirá para evitar fármacos que incrementen el apetito-, ni estará en una situación de duelo por la muerte de un ser querido… Bueno, sí, todas esas cosas le sucederán, y serán determinantes a la hora de establecer un plan terapéutico. Todo esto sigue ahí, para los psiquiatras tanto como para los endocrinólogos, pero ya no constará en ninguna parte porque, en lugar de haber adoptado el resto de especialidades médicas esta herramienta cuya utilidad es indudable, los psiquiatras hemos prescindido de ella… ¿para no ser diferentes?

Que, en la era del Big Data, cuando más beneficios podemos obtener de tener estos datos recogidos y sistematizados, se prescinda de ellos, me parece un desperdicio. Que en pleno Siglo XXI, cuando ya hemos aprendido tanto de la importancia de los tratamientos consensuados y del trabajo en equipo, se prescinda de esta herramienta, me parece un tremendo error.

¿Quién soy en mi cabeza?

Redes neuronales

Nunca olvidaré cuando por primera vez cayó en mis manos “Tokyo ya no nos quiere” de Ray Loriga. Una sociedad donde se podía comprar una droga que conseguía borrar aquellos recuerdos que quisiéramos eliminar de nuestra mente. ¿No es increíble?

Mi interés por el fascinante campo de la memoria me llevó a hacerme estudiante interno en el departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz, donde la Profesora Ana Navarro trabajaba en una nueva hipótesis: postulaba que los procesos de la memoria y las enfermedades neurodegenerativas estaban relacionadas con el estrés oxidativo y los radicales libres a nivel mitocondrial.

Ese mismo año comenzamos con neurología, y toda mi percepción sobre la psiquiatría comenzó a cambiar, y la dualidad “Body-Mind” que tanto se defendía se convirtió en un gran conflicto.

Durante toda mi formación en psiquiatría esa dualidad “Mente-Cuerpo” tenía cada vez menos y menos sentido. Esto me llevó a especializarme en Neuropsiquiatría, para así poder cuestionar este modelo con el que siempre he estado en desacuerdo.

Descartes localizaba el alma en la glándula pineal y aludía que el alma no poseía memoria, pero precisaba de la estructura del cerebro para que el ser humano pudiera guardar sus experiencias. Así cuando el alma necesitaba recordar algo enviaba una vibración desde el conarium y retraía los recuerdos.

William James en el siglo IXX ya nos hablaba de una memoria primaria y una memoria secundaria. Freud defendía una memoria subyacente que llevaba a los “Slips” del día a día y más enclavada en el subconsciente. Eric Kandel, psicoanalista y neuropsiquiatra, realizó numerosos estudios sobre el hipocampo y su involucración en los procesos de recordar y olvidar.

Y así hasta la neuropsiquiatría actual y la investigación de las diferentes variantes de Trastornos de Memoria Clínica de los Profesores Michael Kopelman y Anthony David, de los cuales he tenido el privilegio de aprender mucho.

A menudo, en cenas con amigos, en situaciones sociales, como nos acontece a todos, nos preguntan sobre nuestra profesión. Pregunta que encuentro muy difícil de contestar personalmente. Dependiendo de la situación y sin forma consciente cuento diferentes historias; algunas veces soy un neurólogo al que le interesa la psiquiatría, otras un psiquiatra con interés en neuroanatomía, y la mayoría de las veces soy neurólogo y psiquiatra. Creo que esta última es la que mejor funciona. ¡La necesidad de dar más explicaciones acaba pronto!

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Pero me niego rotundamente a decir que la Neuropsiquiatría trata problemas de salud mental derivados de un problema neurológico. ¡Esta es la gran blasfemia de nuestra profesión! Y así tal cual, es como se define la Neuropsiquiatría de nuestros tiempos.

Cuando intercambiamos conversaciones de pasillo con compañeros, éstos rápidamente te comentan si la consulta o guardia ha sido buena dependiendo del número de ciertas patologías que hayan visto. ¡Qué triste, adónde hemos llegado!

Esto me lleva a reflexionar sobre mi práctica clínica. Me hace pensar en pacientes que padecen demencia y su situación familiar y social; en sus familiares tristes, exhaustos y perdidos, o en sus amigos que ya no reconocen.

Pienso en esos chicos jóvenes intentando dar un sentido a su primer brote psicótico, no saber qué decir en el colegio, en la universidad, a sus familiares, a sus amigos, ¿qué contar? ¿Qué no contar?

Dirigiéndonos al XIII foro de innovación social organizado por ATAM con el Dr. Albino Maia, neuropsiquiatra de la Unidad de Neuropsiquiatría del Centro Clínico Champalimaud en Lisboa, conversamos sobre la psiquiatría moderna y la necesidad no sólo de cambiar los conceptos sino también la necesidad de “reinventar” tanto los servicios como las intervenciones que ofrecemos a nuestros pacientes.

Tanto en neuropsiquiatría como en psiquiatría general tratamos pacientes con diferentes problemas como: psicosis, depresión, ansiedad, enfermedades neurodegenerativas, deterioro cognitivo asociado a enfermedades como el lupus, el párkinson, esclerosis múltiple, epilepsia, etc. Problemas de adicciones, al igual que  problemas psicosociales.

Hasta ahora los servicios de Salud Mental que prestamos a nuestros usuarios están basados en el conocimiento y la pericia del profesional que está enfrente del paciente, lo que hace que la calidad del cuidado recibido difiera entre diferentes consultas y por su puesto entre diferentes centros y hospitales.

Ahora gracias a la tecnología, disponemos de un número inmenso de datos de salud sobre nuestros usuarios. La pregunta es cómo trasformar estos datos en información que nos permita mejorar los sistemas de Salud Mental.6914441342_775b4ab9a7_o

Desarrollando técnicas de proceso de información más sofisticadas que nos permitan analizar nuestros registros electrónicos de salud, de una forma eficiente, podremos mostrar qué modelos funcionan mejor, con mejores resultados para nuestros pacientes, y quizás cuáles son más costo-efectivos.

Hasta ahora el acceso a Salud Mental esta centralizado según la localización geográfica del paciente, en los  centros y hospitales que proporcionan el cuidado en Salud Mental y en guías de manejo de cuidados y tratamientos a personas “etiquetadas” con una determinada enfermedad.

Si logramos trasformar estos datos en información accesible podremos entender ciertos patrones que ya existen de una forma mas precisa, como por ejemplo qué servicios o intervenciones son más factibles que funcionen para cada usuario, y así diseñar programas constantes, individualizados y centrados en cada paciente. Esto nos sirve, por ejemplo, para conocer qué pacientes es más probable que se beneficien de un determinado programa de rehabilitación neurocognitiva, etc.

Actualmente los sistemas de Salud Mental fallan con cierta frecuencia a sus usuarios. El acceso a estos servicios es limitado, la espera resulta significativamente alta, la adherencia a intervenciones y tratamientos suele ser pobre y, por último, seguimos batallando no sólo con la enfermedad mental sino también contra el estigma asociado a la misma.

Tenemos que abandonar esa dualidad “Body-Mind”, tenemos que dejar de ser neurólogos, psiquiatras, neuropsiquiatras, neurofisiólogos y cualquier otro nombre que en cualquier cena de amigos nos queramos inventar. Tenemos y debemos entender el cerebro humano como parte de una persona individual y única, con un entorno propio en su comunidad y su sociedad singular.

Es la hora de usar la tecnología a favor de la psiquiatría. ¡Es hora de cambiar!