El mundo que nos rodea.

Mapas neurológicos: de la localización a la red

Durante toda la historia se ha intentado localizar el lugar del cerebro asociado a cada función mental. Esta búsqueda asume la hipótesis conocida como “localizacionista”, que presume la existencia de regiones cerebrales asociadas a cada una de las funciones cognitivas.

El médico más famoso que jamás haya existido, Galeno (siglo II), trabajó varios años en Roma como médico de gladiadores, y sin duda fue testigo de todo tipo de traumatismos cerebrales así como de sus consecuencias. Desarrolló la teoría ventricular, basada en el sistema de cavidades del encéfalo, deduciendo que las lesiones que llegaban a alcanzar los ventrículos privaban de diversas capacidades, ya fueran intelectuales, motoras o sensoriales.

En los escritos de Descartes (siglos XVI y XVII) se compara el funcionamiento del cerebro con las tuberías y mecanismos de las fuentes de los jardines del Rey Sol en Versalles. El filósofo consideró la glándula pineal -ubicada en la base del cerebro- como alojamiento del alma, responsable de convertir la sangre en “espíritus animales”, punto de reunión entre mente y cuerpo. No es de extrañar esta asociación para alguien que vivió una organización política fuertemente centralizada bajo los reinados de dos monarcas absolutos (Luis XIII y Luis XIV), máxime cuando lo que observaba en la glándula pineal era una única estructura central, al contrario que la mayoría de las otras estructuras cerebrales, que eran dobles y simétricas.

El neurólogo Alemán Franz Joseph Gall (siglo XIX) postuló que el cerebro estaba formado por una serie de órganos separados y que cada uno de ellos era responsable de un rasgo de la personalidad. Hipotetizó que el tamaño de cada área del cerebro tenía una correlación directa con el temperamento y con ello formuló un mapa de localización de la función cerebral. A pesar de que su teoría tenía escaso rigor metodológico, dio lugar a una corriente muy popular llamada frenología, según la cual a través del conocimiento de la estructura craneal se podían adivinar los rasgos de la personalidad.

Posteriormente, el científico Paul Broca (también en el siglo XIX), anunció la ubicación del centro del habla, que localizó tras el estudio del caso de un paciente apodado “Tan-Tan”, que tras una lesión cerebral, únicamente podía emitir esta sílaba (“Tan”). Tras su muerte, al realizarle la autopsia, Broca encontró una extensa lesión cerebral en la tercera circunvolución frontal, una zona en el cerebro en la que todavía a día de hoy se mantiene que está localizado el centro de producción motora del lenguaje. De manera similar, a través de una lesión cerebral, Carl Wernicke  (siglos XIX y XX) determinó la localización de la comprensión del lenguaje en el lóbulo temporal.

De esta forma sucesivamente se han ido correlacionando las distintas funciones cognitivas con diferentes áreas cerebrales: la atención en el lóbulo parietal, la memoria en el hipocampo, las funciones ejecutivas en el lóbulo frontal, etc. Si bien es cierto que en clínica en cierta medida aún mantenemos una tendencia a considerar parámetros localizacionistas, los últimos descubrimientos derivados de la investigación con técnicas de neuroimagen apuntan a teorías diferentes sobre el funcionamiento del cerebro. Ya no hablamos de regiones que adquieren un protagonismo funcional, sino que son las redes las responsables de las funciones, interconectando diversas localizaciones.

Nuestro cerebro es, en esta nueva interpretación, una red compleja de regiones interconectadas funcional y estructuralmente, y es esta comunicación funcional entre regiones cerebrales la que desempeña el papel clave en los procesos cognitivos complejos, que surgen mediante la integración continua de información entre las diferentes regiones del cerebro.

¿Cómo se puede explicar entonces que la lesión cerebral tan localizada de “Tan-Tan” tuviera un efecto tan claro en el funcionamiento de su lenguaje? Si bien en la teoría de la conectividad funcional no hay funciones localizadas en áreas específicas, sí que se describen nodos del cerebro altamente conectados que forman los que se llaman “núcleos hub” en la red cerebral. Estos núcleos son áreas con multitud de conexiones cerebrales que participan en diferentes redes de funcionamiento, por lo que si se produce una lesión en esta área, la red cerebral se verá afectada en su funcionamiento, dando lugar a un déficit en el funcionamiento cognitivo, tal como ocurrió en este caso. Como puede verse, la nueva teoría no invalida completamente el modelo anterior, sino que lo mejora, de la misma forma que la física relativista de Einstein ha mejorado, sin invalidar totalmente, la gravitación universal propuesta por Newton.

En este nuevo contexto teórico, y gracias a las nuevas tecnologías disponibles, se han desarrollado modelos que permiten estudiar la conectividad funcional midiendo la dependencia temporal de los patrones de actividad que se van sucediendo en regiones separadas del cerebro. A través de correlaciones estadísticas y otras herramientas matemáticas como la teoría de grafos, el análisis de la conectividad permite entender el funcionamiento del cerebro atendiendo a la secuenciación en la que se suceden los patrones de actividad. De este modo los procesos cognitivos como la atención y la memoria ya no se consideran localizados en áreas específicas, sino que se entiende que surgen mediante la activación de determinada red en el cerebro.

Con esta metodología se han identificado diversas redes formadas por áreas distantes pero funcionalmente relacionadas, como son la red motora, la red visual y la denominada “red por defecto”, entre otras. La “red por defecto” es una de las más estudiadas y de las más interesantes. Esta red muestra un elevado nivel de actividad neuronal durante el estado de relajación, reflejando el estado de actividad del cerebro “por defecto”. Estudios recientes han relacionado su actividad con el funcionamiento cognitivo y emocional del ser humano, por lo que esta red parece ser fundamental para comprender la disfunción cognitiva en trastornos neurológicos y psiquiátricos.

Por supuesto, aunque la actual teoría de las funciones basada en redes es la mejor teoría hasta la fecha, esto no impide que a su vez sea mejorada o reemplazada en el futuro. La humildad y el escepticismo deberían ser componentes básicos metodológicos de toda actividad científica. Por eso no pretendemos haber encontrado en ella una certeza absoluta. Al contrario, trabajamos basándonos en verdades provisionales, cada vez mejores y más precisas. Su finalidad no es otra que la de obtener conocimiento que pueda ser aplicado en la mejora del diagnóstico, valoración, orientación y tratamiento de aquellos que dan sentido a nuestro trabajo. Trabajo que nunca debería ser juzgado por el atractivo conceptual de las teorías, sino por la mejora de las condiciones de vida que éstas proporcionen.

Educación digital

Educación digital

En 1999 apenas unos pocos éramos usuarios de internet. Google acababa de nacer y, por supuesto, no existían las redes sociales. El “SMS” supuso, entonces, una revolución en la comunicación cotidiana. Sin embargo, recordamos el temor al “efecto 2000”. La tecnología estaba ya entonces más presente en la estructura de la sociedad que en cada uno de sus miembros. La estructura social dependía de la tecnología. La persona, no.

En 2018 la persona es cada vez más dependiente de la tecnología, hasta límites que están acabando con habilidades que el ser humano ha tardado milenios en desarrollar, habilidades que nos han hecho ser lo que somos.

No digo que la especie humana vaya a desaparecer como tal. No lo sé. Probablemente desarrollemos habilidades que, a día de hoy, no sabemos siquiera que necesitaremos. Lo que me preocupa terriblemente es que los avances en ciencia y tecnología no están viniendo acompañados de avances en ética, legislación y humanidades.

Del mismo modo que las armas se crearon como herramienta de lucha, el súper desarrollo de la carrera armamentística ha puesto fin a las guerras tal y como las conocíamos hasta ahora. El hijo, mató al padre.

No soy una negadora de la evolución ni de la revolución y busco más la utilidad del avance que su capacidad de crear daño, pero considero y me preocupa seriamente que las personas estemos creando herramientas tecnológicas que ponemos en manos de otras personas que no tienen las herramientas morales para manejarlas.

Las instituciones están invirtiendo ingentes recursos económicos y personales en “digitalizar” sus sistemas, pero ¿qué hay de la adaptación social al entorno digital? ¿Qué hay de la educación orientada a la sociedad digital? Nos encontramos ante una tremenda paradoja en la que los educadores necesitan del conocimiento de los sujetos a educar para poder responder a las necesidades de éstos.

Nos sentimos inseguros ante la extraordinaria habilidad de los “nativos digitales”. Tememos resultar aburridos. Es difícil atraer la atención de una persona cuando tu rival es una máquina cargada de estímulos sencillos, directos y, en muchos casos, adictivos. Sobre todo, cuando nuestro mensaje pretende invitar a la reflexión y al lento y silencioso sosiego.

Las personas a las que aportamos conocimientos sobre valores, creencias o desarrollo humano no deben hacernos renunciar a la necesidad de que el hombre siga creciendo como hombre.

No podemos correr el riesgo de que el cambio en el lenguaje suponga una brecha en la comunicación, sobre todo cuando esa brecha puede resultar en la renuncia a los conocimientos sobre la vida que nos aportan nuestros viejos sabios.

No debemos aceptar que Pokemon sea más poderoso que Aristóteles.

Adolescencia: la segunda oportunidad del cerebro

La adolescencia es un periodo de grandes cambios en el que se persigue el desarrollo de la independencia y la autonomía. Se busca ser libres de la restricción parental para lograr ser el gestor de la propia vida, con el objetivo final de ser un adulto independiente.

Este periodo viene acompañado de múltiples modificaciones a nivel cerebral que explican la conducta errática, imprudente y arriesgada típica del adolescente. Los cambios cerebrales que acontecen durante esta etapa se asemejan al proceso de organización cerebral que sucede durante los tres primeros años de vida, y permiten el desarrollo y emergencia de habilidades que son necesarias para formarse como un adulto autónomo.

“La comprensión del proceso evolutivo en el que se encuentra inmerso el cerebro adolescente nos ayudará a entender y manejar las conductas de riesgo para reconducirlas hacia oportunidades de desarrollo y aprendizaje”.

Durante la adolescencia suceden principalmente dos cambios en el cerebro:

  1. Se produce una mejor conectividad cerebral. Las neuronas se recubren de mielina, dotando al cerebro de una mayor velocidad en la transmisión de los impulsos nerviosos, que se propagan hasta 100 veces más rápido que en las neuronas no mielinizadas. A su vez, permiten una recuperación más rápida tras cada “disparo”, preparándolas antes para lanzar un nuevo mensaje. Esta combinación de una mayor velocidad de transmisión junto con una recuperación más temprana provoca un aumento del ancho de banda del cerebro de hasta 3.000 veces, si comparamos la capacidad de un cerebro infantil con la de un cerebro adulto.
  2. Por otro lado, se produce una especialización de las conexiones sinápticas existentes. El cerebro sufre un proceso de “esculpido” en el que las conexiones que no son utilizadas o aquellas que no son adaptativas, se eliminan. Este proceso sucede durante toda la vida, pero es en la adolescencia cuando se abre un periodo crítico para esta especialización, que atiende a las demandas que surgen del entorno. Las experiencias que se viven durante este periodo darán lugar a la red de conexiones neuronales, más estables, que tendremos como adultos.

“Lo que determina las conductas de riesgo entre adolescentes es el desequilibro que sucede entre el desarrollo de las funciones ejecutivas y la conducta emocional”.

La maduración cerebral sucede de forma asíncrona en las diferentes áreas cerebrales, desarrollándose primero las áreas motoras y sensitivas y en último lugar las áreas prefrontales, de las que depende el funcionamiento ejecutivo. Este implica habilidades tales como el autocontrol, la organización, la planificación y la toma de decisiones. Esto no significa que los adolescentes carezcan de estas competencias, sino que todavía no están desarrolladas en todo su potencial.

A diferencia del lóbulo prefrontal, el sistema límbico -encargado de la regulación emocional- comienza su desarrollo en la pubertad temprana, mientras que el desarrollo del lóbulo prefrontal no termina de desarrollarse hasta aproximadamente el final de la década de los 20, nada menos que sobre los 30 años. Lo que determina las conductas de riesgo entre adolescentes no es el desarrollo tardío de las funciones ejecutivas o el comienzo temprano de la conducta emocional, sino el desequilibro que sucede entre el desarrollo de ambas. Esto da lugar a una descompensación entre la conducta emocional y el autocontrol. Por este motivo los adolescentes tienden a involucrarse en mayor medida en conductas de riesgo que los niños o los adultos.

“La adolescencia es un periodo particularmente vulnerable para los trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, psicosis, depresión y trastornos de la alimentación”.

Estas conductas más arriesgadas tienen como objetivo salir de la zona de confort y de la seguridad de sus familias para explorar nuevos entornos y buscar nuevas relaciones sociales que les permitan desarrollar su autonomía y autodeterminación. A su vez, este desequilibrio les expone a llevar a cabo conductas más arriesgadas, como involucrarse en el uso de drogas, conducir de forma temeraria o embarazos no deseados.

Debido a estos cambios que suceden durante el desarrollo del cerebro adolescente, esta etapa se convierte en un periodo particularmente vulnerable para el comienzo de diferentes tipos de enfermedades mentales, como trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, psicosis, depresión o trastornos de la alimentación. El 50% de las enfermedades mentales emergen sobre los 14 años y el 75% comienza antes de los 24.

En definitiva, este periodo de desarrollo supone una época vulnerable, y a su vez una oportunidad de desarrollo para la adquisición de habilidades útiles para la vida adulta. La comprensión del cerebro adolescente y del proceso evolutivo en el que se encuentra inmerso nos ayudará a entender y manejar mejor las conductas de riesgo, para reconducirlas hacia oportunidades de desarrollo y aprendizaje.

En situaciones de discapacidad intelectual, la adquisición y desarrollo de la autonomía y la autodeterminación suceden en un contexto complejo, donde la discordancia entre el desarrollo del autocontrol y de las emociones es todavía más vulnerable. En este sentido, uno de los principales problemas que afrontan los adolescentes para el desarrollo de su autodeterminación son las escasas oportunidades que pueden encontrar en la vida cotidiana que impliquen un entrenamiento de estas habilidades.

“Las familias suelen encontrar muchas dificultades para apoyar a sus hijos con discapacidad durante la adolescencia”.

En este contexto de vulnerabilidad ante las conductas de riesgo, las familias suelen encontrar muchas dificultades para apoyar en esta área a sus hijos con discapacidad. Sin embargo, la adolescencia es un periodo de oportunidad en el que es fundamental el desarrollo de habilidades que promuevan la conducta autodeterminada. Se debe trabajar en este proceso de cambio desde el paradigma de la protección hacia el paradigma de la autodeterminación, procurando oportunidades suficientes que les permitan el paso hacia una mayor autodeterminación.

Comprender el proceso de transición por el que pasan nuestros hijos en esta etapa, las necesidades que tienen y las oportunidades de desarrollo que se presentan, nos abre un camino para comprenderles mejor. De este modo podremos orientar su desarrollo hacia la experimentación de situaciones que resulten en un impacto positivo en su evolución personal hacia la madurez independiente.

 

Complejo de psiquiatra

La mujer de las dos caras

La psiquiatría ha avanzado desde su conceptualización, pero hay una cosa que queda por resolver: el complejo de psiquiatra.

La psiquiatría es una rama de la medicina, y la medicina es una ciencia. No exacta, pero ciencia –bayesianas las llaman ahora-. Y dentro de la medicina hay disciplinas con un componente más evidenciable, más objetivable, que otras.

A medida que avanza la tecnología, se van sentando las bases biológicas que justifican una sospecha muchas veces ancestral: el origen bioquímico del padecimiento.

Conocemos antes la enfermedad que sus bases biológicas, por pura lógica; estudiar cosas que no se sabe si existen, se lo dejamos a físicos y matemáticos, que además enuncian teorías tan interesantes como difíciles de entender para los no versados.

 

“No existen enfermedades, existen enfermos”

 

Precisamente lo que hace que la medicina no sea una ciencia exacta es que hablamos de personas. No existen enfermedades, existen enfermos: este aforismo es una máxima en medicina. El enfermo, el que padece, no es nada sin su genética, su personalidad, su ambiente, su situación social y laboral, sus dinámicas familiares y… en este contexto, su enfermedad o padecimiento.

Es raro que un médico se considere a sí mismo un científico puro; andamos a caballo entre las humanidades y la ciencia -porque tratamos con personas, no con moléculas- pero para sentirse más o menos científico, influye tanto la persona -el médico- como su especialidad.

Los psiquiatras nos consideramos médicos -porque lo somos-, pero no siempre científicos. Vistos desde fuera, hay quien no considera científicos ni siquiera a los psiquiatras que nos dedicamos a la neurociencia. Es más, algunos valientes pretenden que no seamos ni médicos. Por este complejo de no-médicos, la psiquiatría americana -en su nueva versión de la clasificación de las enfermedades mentales- ha renunciado a lo que mayor valor aportaba de todo el trabajo que llevan décadas realizando.

Me explico. Todas las enfermedades se clasifican; es una forma de gestionar, entre otras cosas, el conocimiento. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) lleva ya diez ediciones, que se van revisando continuamente. La Asociación Americana de Psiquiatría utiliza su propio sistema de clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico -DSM por sus siglas en inglés-. Si bien -en mi opinión- la CIE aporta unos criterios más interesantes -más médicos, más científicos, más dirigidos a la enfermedad mental como la concebimos en Europa- el DSM tenía un valor único: el Sistema de Clasificación Multiaxial.

Este sistema valoraba diferentes aspectos del enfermo en cinco ejes:

  • Eje I: La enfermedad mental propiamente dicha.
  • Eje II: La personalidad y los déficits intelectuales.
  • Eje III: La comorbilidad con otras enfermedades somáticas.
  • Eje IV: La situación psicosocial y ambiental.
  • Eje V: La actividad global -funcionamiento general- de la persona.

Para un psiquiatra o, mejor dicho, para un enfermo, que se tenga en consideración no sólo la enfermedad que padece y sus datos demográficos, sino su situación general, su contexto personal, médico, social y su capacidad de funcionamiento no es simplemente importante: es fundamental.

 

“¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor?”

 

¿Acaso no es fundamental para un cirujano saber si la persona a la que va a operar va a ser capaz de seguir las indicaciones de tratamiento que le sean pautadas tras la cirugía? ¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor? Sin duda, en ocasiones la indicación de tratamiento está clara, sea cual sea el contexto del paciente, pero muchas veces existen factores que, si se tienen en cuenta, pueden ser decisivos.

No es que los médicos -en general- no tengamos en cuenta la situación de nuestros pacientes. Habitualmente un cirujano se asegurará de que su paciente será capaz de manejarse tras el alta, o que haya alguien que le ayude. Pero no está clasificado, no está recogido, no está sistematizado.

En la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales (DSM V) han renunciado a la clasificación por ejes. Se dice que está desfasado, que no se usa en ninguna otra especialidad médica. A partir de ahora, quien tenga un Trastorno Depresivo Recurrente tendrá eso, nada más. No tendrá una personalidad narcisista -que influirá en el modo de enfermar y de curarse de esta persona-, ni tendrá una Obesidad Mórbida -que influirá para evitar fármacos que incrementen el apetito-, ni estará en una situación de duelo por la muerte de un ser querido… Bueno, sí, todas esas cosas le sucederán, y serán determinantes a la hora de establecer un plan terapéutico. Todo esto sigue ahí, para los psiquiatras tanto como para los endocrinólogos, pero ya no constará en ninguna parte porque, en lugar de haber adoptado el resto de especialidades médicas esta herramienta cuya utilidad es indudable, los psiquiatras hemos prescindido de ella… ¿para no ser diferentes?

Que, en la era del Big Data, cuando más beneficios podemos obtener de tener estos datos recogidos y sistematizados, se prescinda de ellos, me parece un desperdicio. Que en pleno Siglo XXI, cuando ya hemos aprendido tanto de la importancia de los tratamientos consensuados y del trabajo en equipo, se prescinda de esta herramienta, me parece un tremendo error.

E-Salud: comentarios sobre un nuevo paradigma

E-health

En el ámbito de la salud son varios los desafíos con los que se enfrentan la mayoría de los países desarrollados:

  • Reducción del costo sanitario mientras se mantiene un alto nivel de cuidado.
  • Favorecer el acceso a la sanidad a tantas personas como sea posible, tendiendo a toda la población.
  • Proporcionar fácil acceso a la información necesaria sobre paciente por parte del personal sanitario en cualquier lugar y en cualquier momento.
  • Desplazar el foco de los gastos sanitarios desde “tratamiento a prevención” a través de programas de cuidados de la salud/vida saludable.
  • Controlar la duración de las estancias en hospitales y “descentralizar” los cuidados sanitarios.
  • Dirigirse a la población mayor y preocuparse de los pacientes crónicos.

Por otra parte, en la nueva economía basada en conocimiento, las industrias de fabricación y servicios sanitarios deben conciliar la transición de un modelo sanitario centralizado, paciente como perceptor de un cuidado pasivo, a un modelo distribuido, ciudadano consumidor activo del cuidado de la salud. Esto implica que el sector de la salud tiene que evolucionar al dominio digital.

Como respuesta a estos desafíos aparece el paradigma de e-Salud (e-Health) que implica que las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se integren en el proceso del cuidado de la salud.

El paradigma de e-Salud se centra explícitamente en la investigación y desarrollo de nuevas tecnologías que permitan que el paciente tenga un papel más activo en el control y tratamiento de su salud/enfermedad, desplazando el concepto de atención sanitaria hacia el de cuidado de la salud y transfiriendo los cuidados desde instituciones estructuradas al hogar. Así, permite pasar del concepto de paciente al de ciudadano, promoviendo un cuidado continuo de la salud que permita aplicar un modelo de medicina preventiva y proactiva frente a medicina reactiva.

Las tecnologías a desarrollar, necesarias para los sistemas de e-Salud, cambiarán rápidamente el cuidado de la salud y la práctica de la medicina, mejorando la calidad y seguridad del paciente así como la efectividad de los cuidados.

 

Esquema de la arquitectura tecnológica de un sistema de e-Salud

Figura 1: Esquema de la arquitectura tecnológica de un sistema de e-Salud.

 

En el dominio de la salud la tecnología involucra a usuarios y depositarios que tienen diferentes papeles y necesidades. La tecnología deberá satisfacer a todos los implicados para tener éxito y ser competitiva en el mercado del cuidado de la salud.

Como hemos comentado, para emplear de forma efectiva los beneficios de los avances tecnológicos, debería ser posible crear sistemas de e-Salud que proporcionaran cuidado razonable de la salud a cualquiera en cualquier lugar y en cualquier momento, mejorando la calidad de vida de todos, en un continuo de vida, desde el nacimiento hasta la vejez. El problema, sin embargo, está en el desarrollo y realización de estos sistemas (véase la Figura 1). Esto implica un conjunto de retos tecnológicos, entre otros, los relacionados con garantizar seguridad, privacidad y confidencialidad de la información del usuario.

En el diseño de sistemas de e-Salud es crítico balancear la facilidad de acceso a la información del ciudadano con las complicaciones legales y éticas de una divulgación inapropiada de tal información.

Alcanzar el paradigma de e-Salud requiere una visión global del dominio socio-sanitario, y la adaptación de las estructuras de las organizaciones para acomodar e integrar los sistemas TIC.

El amplio acceso a la educación, así como a las TIC, está produciendo sociedades tecnológicamente empoderadas, hecho que pone de manifiesto el protagonismo creciente de estas tecnologías en el ámbito de la salud.

Alrededor del paradigma de e-Salud convergen otras disciplinas que trascienden del ámbito exclusivamente sanitario para abarcar una atención integral de la ciudadanía que incluya los aspectos sociales y otros servicios generales. Así, el concepto de “ciudad inteligente” (Smart City) hace referencia al proceso de mejorar la vida en las ciudades con la incorporación de las TIC a las infraestructuras de la ciudad. No puede concebirse el desarrollo de un proyecto de Smart City sin atender a una cuidadosa planificación que debe ir desde las políticas energéticas, de aguas, transporte y comunicaciones y de seguridad, hasta la salud pública de los ciudadanos y el cuidado integral de la ciudadanía en su hogar. De esta forma, el paradigma de e-Salud se convierte en parte esencial de una ciudad verdaderamente inteligente a través del concepto de “hogar inteligente” (Smart Home).

 

No quiero…, pero anhelo: ¡vivir libre!

Mujer vive felíz

No quiero que nadie me ayude.

No quiero consejos ni prédicas sobre lo que más me conviene.

No quiero ir al médico: siempre me dice lo mismo.

No quiero dejar mi hogar. Me fastidia pensar en pasar mis últimos años en una residencia.

No quiero…, pero anhelo: ¡vivir libre!

¿Saben? Después de toda una vida trabajando, criando a mis hijos, luchando por salir adelante, nunca me imaginé que tendría que afrontar la vejez viviendo sola. Pero lo cierto es que no me importa. Ya me he habituado y además, no me puedo quejar de mi familia. Vienen a verme a menudo. Y aún salgo a la calle, pero con ese dichoso aparato que tanto me fastidia. En el barrio debo ser una de las pocas que tiene que utilizar un andador para ir a la compra. Y lo peor es que ahora mis hijos me dicen que tenemos que ver eso de la dependencia y gestionar las ayudas para tener alguien que me ayude en casa. Si a mí lo que me gusta es ir a mi aire, coser, leer, juntarme con mis amigas para hablar de todo un poco, ver cómo pasa la gente por la calle y soñar. Soñar que vuelvo a la sierra dónde nací, que salgo a pasear con mi amiga del alma, disfrutando de par de mañana de la brisa y del rocío, de los olores a tomillo, romero y resina, ver los campos labrados y las huertas, y recordar. Me gusta mucho evocar esos tiempos en que los campos eran un bullicio de gente laborando. Suerte que me gusta tanto leer…

Quizás este sea el pensamiento recurrente de muchas personas mayores que viven solas. Un pensamiento repleto de emociones, de sueños y de deseos. Un pensamiento de luz y color, de evocaciones y recuerdos, pero también de futuro, de planes, de ganas de vivir y gozar. Un pensamiento que, a pesar de los temores, encuentra sus alas en el coraje de querer vivir libre, sin más reglas de convivencia que las propias, sin más obligaciones que las que uno mismo se crea e impone. Pero lo cierto es que la vejez se ve acompañada, muy a menudo, por instituciones y actitudes –a veces de los propios familiares- que tienden a una protección excesiva, cuando no a una pronta institucionalización de los cuidados y los apoyos. Y ante ello no resulta extraño que la persona mayor, esa persona que aún está aprendiendo a envejecer, se rebele y rechace todo tipo de apoyo, de consejo, de asesoramiento. Alguien afirmó una vez que “los extremos se tocan”. Alguien tan sabio como Blaise Pascal, que sustentaba, hace más de tres siglos, que “sólo la conjunción de la razón con el corazón puede constituirse en base del conocimiento humano”. Esa puede que sea la clave para salir de la situación angustiante que nos genera tener que escoger entre malo y peor, entre lo que no admitimos, porque nos coarta y nos obliga por encima de nuestro deseo, y lo que no aceptamos probar, porque nos falta el conocimiento que nace de un saber vivido, de una experiencia real y propia.

Ante el “no quiero” taxativo, como rebeldía natural a cualquier intento de imposición, bien sea de apoyos o ayudas, de admoniciones o asertos, hay un “si quiero” probar, descubrir, experimentar, conocer aquello que me permite vivir una vida más libre y más plena.

Volar, libertad, vivir.

Al fin, esa es la llave maestra para cualquier evolución o crecimiento; así aprendemos en nuestra más tierna infancia –tanteando, experimentado, equivocándonos, acertando y aprendiendo-, así podemos seguir desarrollando nuestras capacidades adaptativas y nuestra inteligencia a lo largo de las distintas etapas que la vida nos depare. Con esa actitud, estoica pero a la vez vitalista, Marco Tulio Cicerón, prócer y cónsul de la república romana, afirmaba que “la vejez, lejos de ser lánguida, puede ser activa, si se ocupa siempre en hacer o proyectar algo, de acuerdo con las propias inclinaciones, usando lo que se tiene y de acuerdo con nuestras fuerzas”. Un consejo, este sí, que no encuentra fecha de caducidad a pesar del paso del tiempo. Poder realizar lo que anhelamos, “usando lo que se tiene y de acuerdo con nuestras fuerzas”, es algo que está a nuestro alcance.

Y si dejamos volar la imaginación y nos imaginamos en una máquina del tiempo, volviendo al siglo XXI, a los primeros años de este siglo incierto, sería maravilloso poder conversar con una mujer sabia y valiente como fue Rita Levi Montalcini, Premio Nobel de Medicina y brillante investigadora sobre el cerebro humano, para deleitarnos con alguno de sus acertados pensamientos:

“No temas a las dificultades: lo mejor surge de ellas.”

“En lugar de añadir años a la vida, es mejor añadir vida a los años.”

No temer y añadir vida a los años. ¡Que maravillosa senda por descubrir!

Pero, ¿sin ningún tipo de ayuda? Ahí es donde está la gran diferencia. A mi entender, no se trata de rechazar aquellas ayudas, apoyos o elementos que nos permiten vivir una vida más plena, más libre, más auto-realizada. No se trata de rechazar de plano lo que los avances técnicos, científicos y humanos nos aportan en la actualidad. Se trata de escoger cuáles son esos apoyos, esas herramientas, actividades o soluciones que mejor se adaptan a nuestras decisiones, proyecto y deseos. Se trata de acrecentar lo que podemos hacer utilizando todo aquello que nos permite vivir con más salud y mayor libertad. Algo que comporta tomar una decisión esencial: nunca es tarde para aprender, nunca es tarde para escoger vivir una vida más plena. Nunca es tarde para aceptar que nuestro cuerpo cambia, pero que nuestro corazón y nuestra mente casi siempre nos ofrecen nuevas oportunidades para crecer.

Así que, si ahora mismo, me encontrara con esa valiente mujer que nos hablaba al principio de este breve relato –María, por no dejarla en un completo anonimato-, no pretendería cambiar su manera de pensar o sus deseos, sus sueños, su aliento vital. Sólo me atrevería a decirle que un caminador, o una silla eléctrica, o un determinado dispositivo inteligente para mejorar su salud y su autonomía, no son más que útiles para vivir mejor…cómo lo son una sartén, un teléfono, una bicicleta o un quirófano. Y si necesitara el apoyo de profesionales del ámbito social o de la salud, le sugeriría que los vea como tantos otros profesionales que hacen posible el progreso y la evolución de nuestra sociedad. Porque lo más importante, sea cual sea nuestra condición de salud y de capacidad, no es tener que contar con apoyos, algo consubstancial al propio devenir humano; lo más importante es poder elegir, poder decidir qué vida queremos vivir.

Fotografía: Flickr

Imponer, poner, proponer

Médico-paciente

Supongo que no hay médico ni estudiante de medicina que no sea consciente de la influencia de la hipertensión como factor de riesgo para el desarrollo de una patología cardiovascular.

Bien, pues de acuerdo con los datos de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, para empezar, un alto porcentaje de pacientes hipertensos no saben que lo son; o si lo saben, no reciben tratamiento; y si lo reciben, rara vez alcanzan los objetivos de tensión arterial. Lo más inquietante es que se sabe que en estudios clínicos el tratamiento logra el control de las cifras en la mayoría de los casos. En otras palabras: la brecha entre el potencial del tratamiento y la práctica clínica es abismal. El problema existe, la solución existe, pero no se aplica. ¿Por qué?

En la última guía confeccionada por SEH y SEC para el manejo de la hipertensión se apuntan las tres causas principales de este problema: la inercia médica, la falta de adherencia al tratamiento del paciente, y por último, las deficiencias de los sistemas de salud en sus estrategias de manejo de enfermedades crónicas.

Durante años ha habido iniciativas de todo tipo para trabajar en estos tres ámbitos. Ahora, además, podemos contar con un elemento nuevo; algo que hace que la situación esté cambiando, y que es imparable: los avances tecnológicos, que ofrecen nuevas posibilidades con las que antes no contábamos.

Tal como mencionan Brutti y Roger, parece que los grandes progresos tecnológicos de la medicina del siglo XX devaluaron la importancia de la relación-médico paciente. Paradójicamente es la propia tecnología la que ahora nos puede ayudar a superar los esquemas paternalistas en los que el paciente no tenía ni voz ni voto y el médico se basaba únicamente en la información obtenida por sus sofisticados aparatos. ¿Por qué? Porque ahora, algunos de esos aparatos están en manos de los pacientes.

Cada vez hay más indicadores de que estamos entrando en la época de la medicina de precisión y las “cuatro P” (Predictiva, Preventiva, Personalizada, Participativa) que tantos años lleva anticipándose. Hace 20 años, casi nadie tenía un aparato para tomarse la tensión en casa. Ahora mucha gente lo tiene. Estos y otros dispositivos de monitorización domiciliaria juegan un papel fundamental para mejorar la calidad de vida de las personas; y cada vez será más frecuente verlos en los domicilios, hasta convertirse en un objeto tan común como un termómetro.

Aunque sólo sea con carácter complementario, la supervisión a distancia de constantes como la tensión, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno o la glucemia, trasladando los resultados a una plataforma online como ViveLibre, sin que el paciente tenga que desplazarse, no sólo hará más cómoda esa supervisión sino también mejorará las estrategias de manejo por parte de los sistemas de salud. Este hito facilitará la toma de conciencia de los problemas y el cambio de actitudes con mayor antelación.

¿Y ahora qué hacemos: imponemos un tratamiento, lo ponemos, o lo proponemos? Me viene a la cabeza una mujer con cifras tensionales reiteradamente mal controladas que atribuía a diferentes causas externas (un problema con la casa; la operación del marido…). Fue la monitorización continua que llevamos a cabo en uno de los primeros pilotos de ViveLibre Salud la que le permitió caer en la cuenta de que algo iba mal, y la que le llevó en un momento dado tanto a pedir consejo a su médico, como a cambiar hábitos para reducir la tensión.

Una de las grandes ventajas de este sistema es que es el propio usuario quien se toma las medidas en la comodidad de su domicilio. A partir de ahí es más fácil contar con su implicación y motivación, elementos clave para alcanzar objetivos de salud más fácilmente. Todo paciente tiene sus preferencias y su propia velocidad de toma de conciencia de los problemas. Los pactos entre pacientes más informados a los que se les reconocen sus valores, y médicos más informados y respetuosos con las diferencias de los pacientes, minarán las inercias mencionadas anteriormente, facilitando la adherencia de los pacientes a los tratamientos y previsiblemente estimulando sus iniciativas de autocuidado. O lo que es lo mismo, ayudando a recorrer el camino que lleva de imponer a proponer.

Racionalismo, empirismo y extremidades fantasma

Bartolomeu

Apología del racionalismo…

La epilepsia ha sido considerada históricamente la “enfermedad sagrada” por su relación con estados alterados de conciencia vinculados a una fuerte religiosidad y misticismo. En España la padecen unas 400.000 personas y muchos de nosotros hemos sido –y seremos- testigos de convulsiones epilépticas, por lo que es ciertamente recomendable tener algunas nociones básicas sobre cómo actuar frente a una de estas crisis. Afortunadamente, hoy en día tenemos una explicación científica de su origen, la cual incluye factores hereditarios, lesiones, tumores e intoxicación, entre otros. Ya no es necesario invocar un componente sobrenatural para explicar los episodios.

La enfermedad y la discapacidad no tienen un origen divino, y no son consecuencia de ningún pecado. Especialmente desde el siglo XVII, el racionalismo primó el uso de la razón frente a otras consideraciones como la superstición, el mito, la intuición, la autoridad o la fe. El avance que supuso este nuevo enfoque fue extraordinario. Paralelamente, y también como reacción al pensamiento medieval, surgió el empirismo que defiende como conocimiento válido aquel que es obtenido a partir de los sentidos.

El problema del empirismo es que sirve para demostrar casi cualquier cosa. Tenemos la experiencia de que las cosas caen hacia “abajo”, aunque ahora sabemos que “abajo” no existe; al menos, no existe de forma objetiva. “Abajo” es un concepto engañoso, o cuanto menos, subjetivo, de ámbito local. También tenemos la experiencia de que el Sol gira en torno a la Tierra, cuando sabemos que es al contrario. La teoría heliocéntrica es mejor que la geocéntrica, y esto supone una victoria del racionalismo frente al empirismo; una victoria de la razón frente a la experiencia.

… y refutación

Lo cierto es que la Tierra no gira exactamente alrededor del Sol. Ni el Sol gira alrededor de la Tierra, sino que ambos giran en torno al centro de masas, como dos patinadores sobre una pista de hielo tomados de la mano. El centro de masas del Sistema Solar está, es cierto, dentro del Sol, pero no en su centro.

Volviendo al asunto, los empiristas critican a los racionalistas diciendo que todo conocimiento, incluso el racional, proviene, en última instancia, de la experiencia. Y en mi opinión, tienen razón, ya que somos experiencia. En última instancia, todo lo que hacemos es sentir, experimentar. Si bien es cierto que las experiencias, convergentes, nos hablan de un mundo objetivo material único “ahí fuera”, de lo único que podemos estar completamente seguros es de la experiencia subjetiva. Del mundo objetivo “ahí fuera” no estamos completamente seguros, sino casi completamente seguros.

Si veo un árbol, si observo la caída del sol, o si tengo dolor en la pierna, y después hablo de esto con otros –y salvo que esté mintiendo- los demás podrán estar completamente seguros de que yo he visto un árbol, la caída del sol, y que he tenido dolor en la pierna.

Incluso aunque la pierna no exista.

Según distintos estudios, en aproximadamente un 65% de las amputaciones los individuos manifiestan seguir percibiendo el miembro perdido, refiriendo especialmente sensaciones dolorosas. No se quejan de dolor en el muñón, algo que sería comprensible: se quejan de dolor en el miembro que ya no existe. El racionalismo, y su hijo el materialismo (o el fisicalismo) se ven en serios aprietos para interpretar esto. ¿Cómo puede doler una pierna que no existe? Eso es una contradicción lógica. No parece racional.

¿Las matemáticas se inventan o se descubren?

Repasemos de nuevo el asunto. Las distintas percepciones que tenemos (y particularmente, las visuales) convergen hacia un mundo externo material determinado, objetivo, donde el agua pesa más que el aceite. Curiosamente, ocurre algo similar con las ideas platónicas, como las matemáticas, que también convergen hacia un conjunto de verdades determinado, donde la longitud de una circunferencia es igual al diámetro multiplicado por un curioso número al que llamamos Pi. Si es la convergencia de las experiencias subjetivas la que otorga credibilidad al mundo físico ¿no debería la convergencia de las ideas matemáticas otorgar credibilidad al mundo platónico de las matemáticas?

Si yo pensase que el aceite pesa más que el agua (algo intuitivo para muchas personas) o que la longitud de la circunferencia es siete veces el diámetro, estaría equivocado. En el primer caso es la experiencia (empirismo) la que puede sacarme de mi error mediante un sencillo experimento. En el segundo caso es cierto que podemos usar la experiencia y medir circunferencias, pero también podemos usar métodos deductivos, empleando la razón (racionalismo) aplicada sobre una combinación de axiomas y teoremas previos.

¿Y si la razón me dijera que las piernas que no existen no duelen, y los sentidos me dijeran que la pierna no me puede doler, porque no la veo?

Ni el racionalismo consensuado ni el empirismo consensuado pueden ganar todas las batallas. Los fenómenos culturales, la valoración de las experiencias o la percepción de uno mismo son diversos y no siempre convergentes. Cada uno de nosotros tiene un mundo interior único, y una percepción de sí mismo única, incluyendo su propio cuerpo. Apreciar o repudiar los poemas de Catulo, divertirse o aburrirse con el juego del parchís, y sentir que duele -o no- un pie “inexistente” son asuntos subjetivos, íntimos, reales, sobre los que podemos hablar y discutir -y de hecho lo hacemos- pero nunca demostraremos su invalidez ya que por su naturaleza subjetiva, son ciertos por definición.

Esta naturaleza incuestionable de la realidad subjetiva íntima de las personas es fundamental para aproximarnos a ellas cuando sufren y necesitan apoyo. Cada persona es única y vive sus experiencias de forma única. En algunos casos acertaremos sin preguntar pero en la mayoría de los casos, no. Necesitamos prestar atención y entender. Mucha gente necesita que la escuchen. Otros prefieren no hablar en ciertos momentos y valoran, simplemente, estar acompañados (y por eso las meta-preguntas como “¿Quieres hablar?” son tan valiosas, aunque sean paradójicas). Insisto: cada persona es única. Unos parecen resistir estoicamente las situaciones más duras mientras que otros parecen abatidos por trivialidades. ¿Quién sufre más? La experiencia íntima no es evidente. Por eso la comunicación y la sinceridad son tan importantes. El racionalismo y el empirismo son extraordinarias herramientas, pero a veces no son suficientes. ¿Qué es lo que puede completarlas? La empatía. Ponerse en los zapatos del otro. La clave está en la mirada con la que miramos al otro.

Démosle otra vuelta

Darle una vuelta

¿Qué aporta la “pseudociencia” frente a la ciencia? Sensación de consenso, rotundidad en sus afirmaciones, control, inmediatez… tranquilidad mal entendida.

Démosle otra vuelta, que por más que hablemos del timo de la pseudociencia, estos siguen -inexplicablemente- convenciendo incluso a gente inteligente.

El método científico es, por definición, contradictorio. Para Karl Popper, una proposición sólo puede ser científica cuando es refutable, es decir, cuando puede ser puesta en duda independientemente del nivel de certeza con el que se hayan demostrado sus conclusiones.

Los científicos pasan buena parte de su tiempo buscando errores, los errores de sus hipótesis y hasta de sus conclusiones y, desde luego, los errores de hallazgos previos ya sean históricos o contemporáneos.

Pueden parecer sus peores enemigos, pero lo hacen precisamente en nombre del rigor científico y de la certeza a expensas de la rapidez, de la inmediatez. Desgraciadamente, esto no siempre es lo que les pedimos.

Les mueve la duda, su principal impulsora. Y no es que toleren la duda mejor que el común de los mortales, más bien al contrario: si a alguien le duele dudar es al científico y de ahí su afán por establecer hipótesis y hallar conclusiones veraces. De ahí su afán por plantearse cada resultado. De ahí su afán por… ¡dudar! Lo que decía… contradictorio.

Sin embargo, no lo es tanto si lo analizamos en detalle. Son exigentes e inconformistas, no erráticos ni apresurados.

Conocen las limitaciones del saber y aceptan que lo perfecto es enemigo de lo bueno, pero de lo bueno, no de cualquier superchería.

En particular en neurociencia lo que se busca son niveles razonables de certeza, no se busca la verdad pues se sabe que la verdad puede ser subjetiva y cambiante.

Lo que un neurólogo diga podrá ser criticado por un psiquiatra, un genetista, un endocrinólogo y viceversa.

Pseudociencia

Esto no sucede con la pseudociencia. Entre estas corrientes existe consenso, se apoyan, no ponen en duda las conclusiones de otros básicamente porque no ponen en duda casi nada. Lo dan por sentado, por demostrado, y lo hacen utilizando una terminología científica que desconocen, pero hacen propia para aparentar el rigor que a ellos les falta y ahí radica su mayor crimen: son impostores de la verdad. Eso sí: impostores con facilidad para convencer, porque ellos sí nos dan lo que buscamos: sensación de consenso, de uniformidad y rapidez, inmediatez. Se aprovechan de la moda -su principal valedor y hasta ahí, perfectamente respetable- pero sobre todo de la desesperación y del miedo y esto debería -en mi modesta opinión- ser un delito cuando no se trata de una convicción propia sino del personaje lenguaraz genuino y consciente de su comportamiento fraudulento.

A lo largo de la historia hemos sido testigos de numerosas hipótesis científicas que han demostrado con el tiempo ser falsas. El propio Mesmer renunció a sus “terapias magnéticas” por ineficaces, pero ya era tarde: se montó un negocio millonario -del que él no obtuvo rédito- en torno a sus hallazgos y la moda, la desesperación de los enfermos y la impostura de los aprovechados sin escrúpulos, hicieron el resto.

Del mismo modo que no se demostró que el “mesmerismo” fuera una terapia curativa científicamente demostrada, tampoco se ha demostrado que la única finalidad de las vacunas sea el enriquecimiento de la Industria Farmacéutica. No todas las vacunas han sido descubiertas por empresas privadas. El Dr. JonasSalk salvó diez millones de vidas gracias a la vacuna contra la poliomielitis. Incontable el número de vidas cuya calidad mejoró. Nunca la patentó, porque “no se puede patentar el sol”. No me corresponde a mí defender a la Industria Farmacéutica pero no seré yo quien la demonice, pues mayores son los beneficios que como médico observo en mi actividad clínica cotidiana, que las acusaciones demostradas de fraude por parte de éstas. ¿No queremos pagar un exceso de beneficio a una empresa privada? Genial noticia para nuestros investigadores: mayor inversión en I+D+i y asunto resuelto.

No neguemos la evidencia: los libros de medicina han cambiado. Ya no vemos enfermedades que antes sí veíamos y esto es en gran medida gracias a la Medicina Preventiva, a la cloración y la fluoración del agua, a las vacunas, a la sustitución del plomo en las cañerías, a los fármacos… a los avances de la ciencia, en definitiva.

También vemos, cierto, enfermedades que antes no veíamos: incremento disparatado de la obesidad, adicciones a los videojuegos, nuevos tipos de cáncer por tóxicos de nueva aparición o uso generalizado… Pero ¿quiénes son los primeros que se percatan de estas alarmas? Un padre puede percibir un problema de un hijo, pero somos los profesionales -por ejemplo, los profesores, pero sobre todo los sanitarios- los que antes nos damos cuenta de que algo nuevo y diferente está pasando, ya sea cualitativa o cuantitativamente.

No siempre tenemos respuestas, no siempre tenemos tratamientos, ni siquiera tenemos siempre diagnósticos, pero no hacemos falsas promesas. Podemos cometer errores, como en todas las profesiones, pero nuestra profesión no parte de un error conocido. No jugamos con su desesperación, tratamos su enfermedad lo mejor que podemos y sabemos, y con las herramientas que mejor han demostrado (científicamente) su eficacia.

 

Las verdades incontestables en medicina

Batas blancas de medicina

“La base de un buen diagnóstico es una buena historia clínica y una buena exploración física”. Este era uno de los mantras que se recitaban incesantemente en la facultad de medicina. Verdad incontestable.

Más adelante me di de bruces con la realidad y escuché por primera vez que se deben contextualizar las verdades incontestables. No con esas palabras. Me lo recomendó un adjunto de urgencias en uno de mis primeros días de guardia como residente: “No pierdas el tiempo intentando que te lo cuente bien. Dile que te señale con un dedo dónde-dolor-ahora y pídele una radiografía”.

Funcionó. La radiografía, sin ser perfecta, ofreció un diagnóstico aceptable que permitió resolver la situación rápidamente. En una urgencia se dispone de poco tiempo y la verdad debe ser contextualizada, con preguntas como la siguiente: ¿de cuánto tiempo dispongo realmente?

 

“Los pacientes no se despachan, se atienden”

La anécdota pertenece a un pasado para mí remoto. En mi especialidad -la medicina familiar- aunque el tiempo también apremia, no debería hacerlo. Hace años percibí claramente que sin tiempo de calidad que dedicar a los pacientes, el trabajo como médico de familia perdía parte de su sentido. La relación con el médico es una relación de confianza, de vínculo sobre el que se construye todo lo demás. Y para ello los pacientes se atienden. No se despachan.

Pero si menciono esta anécdota es para recordar que las circunstancias son siempre cambiantes y que nuestro saber-hacer debe evolucionar con ellas. Parece obvio y de sentido común que cuando tienes menos recursos disponibles (tiempo, pruebas complementarias…) debes adaptar el protocolo a la realidad en la que te encuentras.

 

“No es lo mismo tener dos valores de tensión al mes que sesenta”

Bien, pero ¿qué ocurre cuando no tienes menos, sino más recursos a tu disposición? También en este caso es pertinente hacer evolucionar los protocolos. El seguimiento continuo de tipo domiciliario que permite la tecnología actual aporta un nuevo tipo de información con el que antes no se contaba, y esto supone adaptar las pautas de actuación clínica.

Así lo hicimos en el servicio de ViveLibre Salud, demostrándose su utilidad, por ejemplo, en el reciente caso de Isabel, de 80 años. No es lo mismo tener dos valores de frecuencia cardiaca al mes que sesenta mediciones (dos diarias), gracias a la comodidad de la aplicación. Tener más mediciones permitió detectar en Isabel bradicardias habituales secundarias al tratamiento farmacológico, ajustar este e intervenir sobre los mareos que padecía al incorporarse. Nuestra experiencia nos dice que además es una forma de reducir el riesgo de fracturas por caídas.

Mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones para los usuarios de ViveLibre es lo que da sentido a nuestro trabajo. Todo ello ha sido posible gracias a la estrecha colaboración entre los equipos de usuarios, ingenieros y profesionales de la salud, con contactos continuos para establecer los protocolos de atención en experiencias piloto. Y es ahora cuando recogemos los frutos. Al disponer de más información, podemos mejorar y anticipar el diagnóstico, así como afinar las prescripciones posteriores. Eso es lo que estamos haciendo: adaptándonos al nuevo contexto.

Después de esto ¿qué queda de las verdades incontestables? Mi verdad incontestable es la que apunta Pedro Laín Entralgo en su “Historia de la medicina”: la voluntad de ayuda por parte del médico, ya sea como asistencia inmediata, o como consejo a distancia, mediante un proceder técnico. Porque la medicina es ciencia pero también es en cierto modo un arte, un servicio que prestamos a los demás en el que aplicamos conocimiento que necesariamente debe estar sujeto a revisión y examen.

Dicho de otra forma: actuamos sabiendo por qué hacemos lo que hacemos, y al mismo tiempo, estando abiertos a que lo que ahora sabemos, cambie y deje de ser incontestable.