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Mapas neurológicos: de la localización a la red

Durante toda la historia se ha intentado localizar el lugar del cerebro asociado a cada función mental. Esta búsqueda asume la hipótesis conocida como “localizacionista”, que presume la existencia de regiones cerebrales asociadas a cada una de las funciones cognitivas.

El médico más famoso que jamás haya existido, Galeno (siglo II), trabajó varios años en Roma como médico de gladiadores, y sin duda fue testigo de todo tipo de traumatismos cerebrales así como de sus consecuencias. Desarrolló la teoría ventricular, basada en el sistema de cavidades del encéfalo, deduciendo que las lesiones que llegaban a alcanzar los ventrículos privaban de diversas capacidades, ya fueran intelectuales, motoras o sensoriales.

En los escritos de Descartes (siglos XVI y XVII) se compara el funcionamiento del cerebro con las tuberías y mecanismos de las fuentes de los jardines del Rey Sol en Versalles. El filósofo consideró la glándula pineal -ubicada en la base del cerebro- como alojamiento del alma, responsable de convertir la sangre en “espíritus animales”, punto de reunión entre mente y cuerpo. No es de extrañar esta asociación para alguien que vivió una organización política fuertemente centralizada bajo los reinados de dos monarcas absolutos (Luis XIII y Luis XIV), máxime cuando lo que observaba en la glándula pineal era una única estructura central, al contrario que la mayoría de las otras estructuras cerebrales, que eran dobles y simétricas.

El neurólogo Alemán Franz Joseph Gall (siglo XIX) postuló que el cerebro estaba formado por una serie de órganos separados y que cada uno de ellos era responsable de un rasgo de la personalidad. Hipotetizó que el tamaño de cada área del cerebro tenía una correlación directa con el temperamento y con ello formuló un mapa de localización de la función cerebral. A pesar de que su teoría tenía escaso rigor metodológico, dio lugar a una corriente muy popular llamada frenología, según la cual a través del conocimiento de la estructura craneal se podían adivinar los rasgos de la personalidad.

Posteriormente, el científico Paul Broca (también en el siglo XIX), anunció la ubicación del centro del habla, que localizó tras el estudio del caso de un paciente apodado “Tan-Tan”, que tras una lesión cerebral, únicamente podía emitir esta sílaba (“Tan”). Tras su muerte, al realizarle la autopsia, Broca encontró una extensa lesión cerebral en la tercera circunvolución frontal, una zona en el cerebro en la que todavía a día de hoy se mantiene que está localizado el centro de producción motora del lenguaje. De manera similar, a través de una lesión cerebral, Carl Wernicke  (siglos XIX y XX) determinó la localización de la comprensión del lenguaje en el lóbulo temporal.

De esta forma sucesivamente se han ido correlacionando las distintas funciones cognitivas con diferentes áreas cerebrales: la atención en el lóbulo parietal, la memoria en el hipocampo, las funciones ejecutivas en el lóbulo frontal, etc. Si bien es cierto que en clínica en cierta medida aún mantenemos una tendencia a considerar parámetros localizacionistas, los últimos descubrimientos derivados de la investigación con técnicas de neuroimagen apuntan a teorías diferentes sobre el funcionamiento del cerebro. Ya no hablamos de regiones que adquieren un protagonismo funcional, sino que son las redes las responsables de las funciones, interconectando diversas localizaciones.

Nuestro cerebro es, en esta nueva interpretación, una red compleja de regiones interconectadas funcional y estructuralmente, y es esta comunicación funcional entre regiones cerebrales la que desempeña el papel clave en los procesos cognitivos complejos, que surgen mediante la integración continua de información entre las diferentes regiones del cerebro.

¿Cómo se puede explicar entonces que la lesión cerebral tan localizada de “Tan-Tan” tuviera un efecto tan claro en el funcionamiento de su lenguaje? Si bien en la teoría de la conectividad funcional no hay funciones localizadas en áreas específicas, sí que se describen nodos del cerebro altamente conectados que forman los que se llaman “núcleos hub” en la red cerebral. Estos núcleos son áreas con multitud de conexiones cerebrales que participan en diferentes redes de funcionamiento, por lo que si se produce una lesión en esta área, la red cerebral se verá afectada en su funcionamiento, dando lugar a un déficit en el funcionamiento cognitivo, tal como ocurrió en este caso. Como puede verse, la nueva teoría no invalida completamente el modelo anterior, sino que lo mejora, de la misma forma que la física relativista de Einstein ha mejorado, sin invalidar totalmente, la gravitación universal propuesta por Newton.

En este nuevo contexto teórico, y gracias a las nuevas tecnologías disponibles, se han desarrollado modelos que permiten estudiar la conectividad funcional midiendo la dependencia temporal de los patrones de actividad que se van sucediendo en regiones separadas del cerebro. A través de correlaciones estadísticas y otras herramientas matemáticas como la teoría de grafos, el análisis de la conectividad permite entender el funcionamiento del cerebro atendiendo a la secuenciación en la que se suceden los patrones de actividad. De este modo los procesos cognitivos como la atención y la memoria ya no se consideran localizados en áreas específicas, sino que se entiende que surgen mediante la activación de determinada red en el cerebro.

Con esta metodología se han identificado diversas redes formadas por áreas distantes pero funcionalmente relacionadas, como son la red motora, la red visual y la denominada “red por defecto”, entre otras. La “red por defecto” es una de las más estudiadas y de las más interesantes. Esta red muestra un elevado nivel de actividad neuronal durante el estado de relajación, reflejando el estado de actividad del cerebro “por defecto”. Estudios recientes han relacionado su actividad con el funcionamiento cognitivo y emocional del ser humano, por lo que esta red parece ser fundamental para comprender la disfunción cognitiva en trastornos neurológicos y psiquiátricos.

Por supuesto, aunque la actual teoría de las funciones basada en redes es la mejor teoría hasta la fecha, esto no impide que a su vez sea mejorada o reemplazada en el futuro. La humildad y el escepticismo deberían ser componentes básicos metodológicos de toda actividad científica. Por eso no pretendemos haber encontrado en ella una certeza absoluta. Al contrario, trabajamos basándonos en verdades provisionales, cada vez mejores y más precisas. Su finalidad no es otra que la de obtener conocimiento que pueda ser aplicado en la mejora del diagnóstico, valoración, orientación y tratamiento de aquellos que dan sentido a nuestro trabajo. Trabajo que nunca debería ser juzgado por el atractivo conceptual de las teorías, sino por la mejora de las condiciones de vida que éstas proporcionen.

Complejo de psiquiatra

La mujer de las dos caras

La psiquiatría ha avanzado desde su conceptualización, pero hay una cosa que queda por resolver: el complejo de psiquiatra.

La psiquiatría es una rama de la medicina, y la medicina es una ciencia. No exacta, pero ciencia –bayesianas las llaman ahora-. Y dentro de la medicina hay disciplinas con un componente más evidenciable, más objetivable, que otras.

A medida que avanza la tecnología, se van sentando las bases biológicas que justifican una sospecha muchas veces ancestral: el origen bioquímico del padecimiento.

Conocemos antes la enfermedad que sus bases biológicas, por pura lógica; estudiar cosas que no se sabe si existen, se lo dejamos a físicos y matemáticos, que además enuncian teorías tan interesantes como difíciles de entender para los no versados.

 

“No existen enfermedades, existen enfermos”

 

Precisamente lo que hace que la medicina no sea una ciencia exacta es que hablamos de personas. No existen enfermedades, existen enfermos: este aforismo es una máxima en medicina. El enfermo, el que padece, no es nada sin su genética, su personalidad, su ambiente, su situación social y laboral, sus dinámicas familiares y… en este contexto, su enfermedad o padecimiento.

Es raro que un médico se considere a sí mismo un científico puro; andamos a caballo entre las humanidades y la ciencia -porque tratamos con personas, no con moléculas- pero para sentirse más o menos científico, influye tanto la persona -el médico- como su especialidad.

Los psiquiatras nos consideramos médicos -porque lo somos-, pero no siempre científicos. Vistos desde fuera, hay quien no considera científicos ni siquiera a los psiquiatras que nos dedicamos a la neurociencia. Es más, algunos valientes pretenden que no seamos ni médicos. Por este complejo de no-médicos, la psiquiatría americana -en su nueva versión de la clasificación de las enfermedades mentales- ha renunciado a lo que mayor valor aportaba de todo el trabajo que llevan décadas realizando.

Me explico. Todas las enfermedades se clasifican; es una forma de gestionar, entre otras cosas, el conocimiento. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) lleva ya diez ediciones, que se van revisando continuamente. La Asociación Americana de Psiquiatría utiliza su propio sistema de clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico -DSM por sus siglas en inglés-. Si bien -en mi opinión- la CIE aporta unos criterios más interesantes -más médicos, más científicos, más dirigidos a la enfermedad mental como la concebimos en Europa- el DSM tenía un valor único: el Sistema de Clasificación Multiaxial.

Este sistema valoraba diferentes aspectos del enfermo en cinco ejes:

  • Eje I: La enfermedad mental propiamente dicha.
  • Eje II: La personalidad y los déficits intelectuales.
  • Eje III: La comorbilidad con otras enfermedades somáticas.
  • Eje IV: La situación psicosocial y ambiental.
  • Eje V: La actividad global -funcionamiento general- de la persona.

Para un psiquiatra o, mejor dicho, para un enfermo, que se tenga en consideración no sólo la enfermedad que padece y sus datos demográficos, sino su situación general, su contexto personal, médico, social y su capacidad de funcionamiento no es simplemente importante: es fundamental.

 

“¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor?”

 

¿Acaso no es fundamental para un cirujano saber si la persona a la que va a operar va a ser capaz de seguir las indicaciones de tratamiento que le sean pautadas tras la cirugía? ¿Acaso no es importante para un traumatólogo saber si una persona vive en un quinto piso sin ascensor? Sin duda, en ocasiones la indicación de tratamiento está clara, sea cual sea el contexto del paciente, pero muchas veces existen factores que, si se tienen en cuenta, pueden ser decisivos.

No es que los médicos -en general- no tengamos en cuenta la situación de nuestros pacientes. Habitualmente un cirujano se asegurará de que su paciente será capaz de manejarse tras el alta, o que haya alguien que le ayude. Pero no está clasificado, no está recogido, no está sistematizado.

En la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales (DSM V) han renunciado a la clasificación por ejes. Se dice que está desfasado, que no se usa en ninguna otra especialidad médica. A partir de ahora, quien tenga un Trastorno Depresivo Recurrente tendrá eso, nada más. No tendrá una personalidad narcisista -que influirá en el modo de enfermar y de curarse de esta persona-, ni tendrá una Obesidad Mórbida -que influirá para evitar fármacos que incrementen el apetito-, ni estará en una situación de duelo por la muerte de un ser querido… Bueno, sí, todas esas cosas le sucederán, y serán determinantes a la hora de establecer un plan terapéutico. Todo esto sigue ahí, para los psiquiatras tanto como para los endocrinólogos, pero ya no constará en ninguna parte porque, en lugar de haber adoptado el resto de especialidades médicas esta herramienta cuya utilidad es indudable, los psiquiatras hemos prescindido de ella… ¿para no ser diferentes?

Que, en la era del Big Data, cuando más beneficios podemos obtener de tener estos datos recogidos y sistematizados, se prescinda de ellos, me parece un desperdicio. Que en pleno Siglo XXI, cuando ya hemos aprendido tanto de la importancia de los tratamientos consensuados y del trabajo en equipo, se prescinda de esta herramienta, me parece un tremendo error.

E-Salud: comentarios sobre un nuevo paradigma

E-health

En el ámbito de la salud son varios los desafíos con los que se enfrentan la mayoría de los países desarrollados:

  • Reducción del costo sanitario mientras se mantiene un alto nivel de cuidado.
  • Favorecer el acceso a la sanidad a tantas personas como sea posible, tendiendo a toda la población.
  • Proporcionar fácil acceso a la información necesaria sobre paciente por parte del personal sanitario en cualquier lugar y en cualquier momento.
  • Desplazar el foco de los gastos sanitarios desde “tratamiento a prevención” a través de programas de cuidados de la salud/vida saludable.
  • Controlar la duración de las estancias en hospitales y “descentralizar” los cuidados sanitarios.
  • Dirigirse a la población mayor y preocuparse de los pacientes crónicos.

Por otra parte, en la nueva economía basada en conocimiento, las industrias de fabricación y servicios sanitarios deben conciliar la transición de un modelo sanitario centralizado, paciente como perceptor de un cuidado pasivo, a un modelo distribuido, ciudadano consumidor activo del cuidado de la salud. Esto implica que el sector de la salud tiene que evolucionar al dominio digital.

Como respuesta a estos desafíos aparece el paradigma de e-Salud (e-Health) que implica que las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se integren en el proceso del cuidado de la salud.

El paradigma de e-Salud se centra explícitamente en la investigación y desarrollo de nuevas tecnologías que permitan que el paciente tenga un papel más activo en el control y tratamiento de su salud/enfermedad, desplazando el concepto de atención sanitaria hacia el de cuidado de la salud y transfiriendo los cuidados desde instituciones estructuradas al hogar. Así, permite pasar del concepto de paciente al de ciudadano, promoviendo un cuidado continuo de la salud que permita aplicar un modelo de medicina preventiva y proactiva frente a medicina reactiva.

Las tecnologías a desarrollar, necesarias para los sistemas de e-Salud, cambiarán rápidamente el cuidado de la salud y la práctica de la medicina, mejorando la calidad y seguridad del paciente así como la efectividad de los cuidados.

 

Esquema de la arquitectura tecnológica de un sistema de e-Salud

Figura 1: Esquema de la arquitectura tecnológica de un sistema de e-Salud.

 

En el dominio de la salud la tecnología involucra a usuarios y depositarios que tienen diferentes papeles y necesidades. La tecnología deberá satisfacer a todos los implicados para tener éxito y ser competitiva en el mercado del cuidado de la salud.

Como hemos comentado, para emplear de forma efectiva los beneficios de los avances tecnológicos, debería ser posible crear sistemas de e-Salud que proporcionaran cuidado razonable de la salud a cualquiera en cualquier lugar y en cualquier momento, mejorando la calidad de vida de todos, en un continuo de vida, desde el nacimiento hasta la vejez. El problema, sin embargo, está en el desarrollo y realización de estos sistemas (véase la Figura 1). Esto implica un conjunto de retos tecnológicos, entre otros, los relacionados con garantizar seguridad, privacidad y confidencialidad de la información del usuario.

En el diseño de sistemas de e-Salud es crítico balancear la facilidad de acceso a la información del ciudadano con las complicaciones legales y éticas de una divulgación inapropiada de tal información.

Alcanzar el paradigma de e-Salud requiere una visión global del dominio socio-sanitario, y la adaptación de las estructuras de las organizaciones para acomodar e integrar los sistemas TIC.

El amplio acceso a la educación, así como a las TIC, está produciendo sociedades tecnológicamente empoderadas, hecho que pone de manifiesto el protagonismo creciente de estas tecnologías en el ámbito de la salud.

Alrededor del paradigma de e-Salud convergen otras disciplinas que trascienden del ámbito exclusivamente sanitario para abarcar una atención integral de la ciudadanía que incluya los aspectos sociales y otros servicios generales. Así, el concepto de “ciudad inteligente” (Smart City) hace referencia al proceso de mejorar la vida en las ciudades con la incorporación de las TIC a las infraestructuras de la ciudad. No puede concebirse el desarrollo de un proyecto de Smart City sin atender a una cuidadosa planificación que debe ir desde las políticas energéticas, de aguas, transporte y comunicaciones y de seguridad, hasta la salud pública de los ciudadanos y el cuidado integral de la ciudadanía en su hogar. De esta forma, el paradigma de e-Salud se convierte en parte esencial de una ciudad verdaderamente inteligente a través del concepto de “hogar inteligente” (Smart Home).

 

Imponer, poner, proponer

Médico-paciente

Supongo que no hay médico ni estudiante de medicina que no sea consciente de la influencia de la hipertensión como factor de riesgo para el desarrollo de una patología cardiovascular.

Bien, pues de acuerdo con los datos de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, para empezar, un alto porcentaje de pacientes hipertensos no saben que lo son; o si lo saben, no reciben tratamiento; y si lo reciben, rara vez alcanzan los objetivos de tensión arterial. Lo más inquietante es que se sabe que en estudios clínicos el tratamiento logra el control de las cifras en la mayoría de los casos. En otras palabras: la brecha entre el potencial del tratamiento y la práctica clínica es abismal. El problema existe, la solución existe, pero no se aplica. ¿Por qué?

En la última guía confeccionada por SEH y SEC para el manejo de la hipertensión se apuntan las tres causas principales de este problema: la inercia médica, la falta de adherencia al tratamiento del paciente, y por último, las deficiencias de los sistemas de salud en sus estrategias de manejo de enfermedades crónicas.

Durante años ha habido iniciativas de todo tipo para trabajar en estos tres ámbitos. Ahora, además, podemos contar con un elemento nuevo; algo que hace que la situación esté cambiando, y que es imparable: los avances tecnológicos, que ofrecen nuevas posibilidades con las que antes no contábamos.

Tal como mencionan Brutti y Roger, parece que los grandes progresos tecnológicos de la medicina del siglo XX devaluaron la importancia de la relación-médico paciente. Paradójicamente es la propia tecnología la que ahora nos puede ayudar a superar los esquemas paternalistas en los que el paciente no tenía ni voz ni voto y el médico se basaba únicamente en la información obtenida por sus sofisticados aparatos. ¿Por qué? Porque ahora, algunos de esos aparatos están en manos de los pacientes.

Cada vez hay más indicadores de que estamos entrando en la época de la medicina de precisión y las “cuatro P” (Predictiva, Preventiva, Personalizada, Participativa) que tantos años lleva anticipándose. Hace 20 años, casi nadie tenía un aparato para tomarse la tensión en casa. Ahora mucha gente lo tiene. Estos y otros dispositivos de monitorización domiciliaria juegan un papel fundamental para mejorar la calidad de vida de las personas; y cada vez será más frecuente verlos en los domicilios, hasta convertirse en un objeto tan común como un termómetro.

Aunque sólo sea con carácter complementario, la supervisión a distancia de constantes como la tensión, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno o la glucemia, trasladando los resultados a una plataforma online como ViveLibre, sin que el paciente tenga que desplazarse, no sólo hará más cómoda esa supervisión sino también mejorará las estrategias de manejo por parte de los sistemas de salud. Este hito facilitará la toma de conciencia de los problemas y el cambio de actitudes con mayor antelación.

¿Y ahora qué hacemos: imponemos un tratamiento, lo ponemos, o lo proponemos? Me viene a la cabeza una mujer con cifras tensionales reiteradamente mal controladas que atribuía a diferentes causas externas (un problema con la casa; la operación del marido…). Fue la monitorización continua que llevamos a cabo en uno de los primeros pilotos de ViveLibre Salud la que le permitió caer en la cuenta de que algo iba mal, y la que le llevó en un momento dado tanto a pedir consejo a su médico, como a cambiar hábitos para reducir la tensión.

Una de las grandes ventajas de este sistema es que es el propio usuario quien se toma las medidas en la comodidad de su domicilio. A partir de ahí es más fácil contar con su implicación y motivación, elementos clave para alcanzar objetivos de salud más fácilmente. Todo paciente tiene sus preferencias y su propia velocidad de toma de conciencia de los problemas. Los pactos entre pacientes más informados a los que se les reconocen sus valores, y médicos más informados y respetuosos con las diferencias de los pacientes, minarán las inercias mencionadas anteriormente, facilitando la adherencia de los pacientes a los tratamientos y previsiblemente estimulando sus iniciativas de autocuidado. O lo que es lo mismo, ayudando a recorrer el camino que lleva de imponer a proponer.

Las verdades incontestables en medicina

Batas blancas de medicina

“La base de un buen diagnóstico es una buena historia clínica y una buena exploración física”. Este era uno de los mantras que se recitaban incesantemente en la facultad de medicina. Verdad incontestable.

Más adelante me di de bruces con la realidad y escuché por primera vez que se deben contextualizar las verdades incontestables. No con esas palabras. Me lo recomendó un adjunto de urgencias en uno de mis primeros días de guardia como residente: “No pierdas el tiempo intentando que te lo cuente bien. Dile que te señale con un dedo dónde-dolor-ahora y pídele una radiografía”.

Funcionó. La radiografía, sin ser perfecta, ofreció un diagnóstico aceptable que permitió resolver la situación rápidamente. En una urgencia se dispone de poco tiempo y la verdad debe ser contextualizada, con preguntas como la siguiente: ¿de cuánto tiempo dispongo realmente?

 

“Los pacientes no se despachan, se atienden”

La anécdota pertenece a un pasado para mí remoto. En mi especialidad -la medicina familiar- aunque el tiempo también apremia, no debería hacerlo. Hace años percibí claramente que sin tiempo de calidad que dedicar a los pacientes, el trabajo como médico de familia perdía parte de su sentido. La relación con el médico es una relación de confianza, de vínculo sobre el que se construye todo lo demás. Y para ello los pacientes se atienden. No se despachan.

Pero si menciono esta anécdota es para recordar que las circunstancias son siempre cambiantes y que nuestro saber-hacer debe evolucionar con ellas. Parece obvio y de sentido común que cuando tienes menos recursos disponibles (tiempo, pruebas complementarias…) debes adaptar el protocolo a la realidad en la que te encuentras.

 

“No es lo mismo tener dos valores de tensión al mes que sesenta”

Bien, pero ¿qué ocurre cuando no tienes menos, sino más recursos a tu disposición? También en este caso es pertinente hacer evolucionar los protocolos. El seguimiento continuo de tipo domiciliario que permite la tecnología actual aporta un nuevo tipo de información con el que antes no se contaba, y esto supone adaptar las pautas de actuación clínica.

Así lo hicimos en el servicio de ViveLibre Salud, demostrándose su utilidad, por ejemplo, en el reciente caso de Isabel, de 80 años. No es lo mismo tener dos valores de frecuencia cardiaca al mes que sesenta mediciones (dos diarias), gracias a la comodidad de la aplicación. Tener más mediciones permitió detectar en Isabel bradicardias habituales secundarias al tratamiento farmacológico, ajustar este e intervenir sobre los mareos que padecía al incorporarse. Nuestra experiencia nos dice que además es una forma de reducir el riesgo de fracturas por caídas.

Mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones para los usuarios de ViveLibre es lo que da sentido a nuestro trabajo. Todo ello ha sido posible gracias a la estrecha colaboración entre los equipos de usuarios, ingenieros y profesionales de la salud, con contactos continuos para establecer los protocolos de atención en experiencias piloto. Y es ahora cuando recogemos los frutos. Al disponer de más información, podemos mejorar y anticipar el diagnóstico, así como afinar las prescripciones posteriores. Eso es lo que estamos haciendo: adaptándonos al nuevo contexto.

Después de esto ¿qué queda de las verdades incontestables? Mi verdad incontestable es la que apunta Pedro Laín Entralgo en su “Historia de la medicina”: la voluntad de ayuda por parte del médico, ya sea como asistencia inmediata, o como consejo a distancia, mediante un proceder técnico. Porque la medicina es ciencia pero también es en cierto modo un arte, un servicio que prestamos a los demás en el que aplicamos conocimiento que necesariamente debe estar sujeto a revisión y examen.

Dicho de otra forma: actuamos sabiendo por qué hacemos lo que hacemos, y al mismo tiempo, estando abiertos a que lo que ahora sabemos, cambie y deje de ser incontestable.